Система контроля качества медицинской помощи в ЛПУ. КЭМ Детской городской больницы №1 (г. Томска)

Порядок проведения вневедомственного контроля качества

Проводится в виде: предупредительного контроля, контроля результата и планового  контроля.

1. Предупредительного контроля - осуществляется лицензионно- аккредитационной комиссией (ЛАК) перед проведением лицензирования медицинского учреждения или физического лица. Целью предупредительного контроля является определение соответствия медицинского учреждения или физического лица заявленные видам медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. При этом оцениваются:
• Структура медицинского учреждения: организация работы структурных подразделений; организация работы персонала и их квалификации; материально-техническое обеспечение;
• Качество лечебно-диагностического процесса: организация обследования, лечения и ухода за больными, объема взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; качество ведения медицинской документации; исходы и результаты лечения.

Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов оснащения, стандартов объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных формах заболеваний и др.

2. Контроль результата - осуществляют субъекты вневедомственного контроля (штатные эксперты, а также внештатные эксперты, допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке). Целью данного контроля является: оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. При этом оценивается:

- медицинская эффективность  услуги - степень достижения поставленной  цели. Медицинская эффективность  тем выше, чем ближе медицинский  работник по результатам лечения  приближается к критериям и  параметрам результативности лечения,  заложенной в стандарте для данной патологии;

- экономическая эффективность  - оценивается на основе экономического  стандарта, характеризующего максимально  допустимые затраты на лечение  типичного случая для каждой  нозологии.  Если при выполнении  лечебно-диагностического процесса  и достижении при этом максимально  возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты  не превышают максимальной границы  нормы, то следует считать экономическую  эффективность! достигнутой.

3. Плановый контроль качества медицинской помощи - в данном случае осуществляется страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений (проводится не реже 1 раза в год), который доводится до сведения последних. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении разными страховыми медицинскими организациями, желательно, чтобы была организация скоординированной работы со стороны субъектов вневедомственного контроля.

Спорные вопросы, возникающие  у сторон по финансово-экономическим  вопросам, могут рассматриваться  в суде в установленном порядке.

Положение о лицах, осуществляющих вневедомственный контроль

    Вневедомственный контроль осуществляется следующими лицами:

    А) Внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское образование, подготовку по врачебной специальности и иметь стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, пройти специальную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право осуществления экспертной деятельности.

    К вопросу об организации его работы:

• Эксперт работает (на договорной основе) с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.
• Время работы эксперта по договору согласуется организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по основному месту работы эксперта.
• При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.
• Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности.
• Эксперт имеет право отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа.
• Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.
• Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.
• По окончании проведения экспертизы эксперт представляет «Акт экспертного контроля» в срок согласно договору.
• Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора.
• Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.

     Таким образом, основной задачей внештатного медицинского эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

    Б) Экспертом страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, пройти подготовку по экспертизе. Он является штатным сотрудником страховой медицинской компании.

    Основными функциями этого эксперта являются:

1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:
• неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
• жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;
• несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
• наличие многочисленных дефектов в оказании помощи застрахованным людям - отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.
2. Обоснование необходимости экспертной оценки (проведение ведомственной медицинской экспертизы) в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством ЛПУ.
3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.
4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы. Эксперт обязан организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами, на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории.
5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.
6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению.

    Таким образом, основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

Контроль и  надзор за качеством медицинской  помощи на федеральном уровне

    В послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию РФ от 2004 года были определены основные цели предстоящей модернизации здравоохранения: Увеличение доступности и улучшение качества медицинской помощи (КМП) населению.

    В этом же году была создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор, Служба) - федеральный орган исполнительной власти, функции которой определены постановлением Правительства РФ от 06.04.04 № 155 "Вопросы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития".

    В основные функции Росздравнадзора и его территориальных управлений (по субъектам Российской Федерации) входят:

    Контрольная функция - получение необходимой информации о состоянии КМП и эффективности мероприятий по его непрерывному улучшению, а также последующее принятие корректирующих управленческих решений.   

    Надзор за качеством оказываемой гражданам России медицинской помощи - определение соответствия разработанных решений современному уровню развития медицинской науки и практики, принципам управления качеством и оценка полноты и эффективности их реализации.

    Анализ, проведенный Росздравнадзором в 2005 году, показал, что в подавляющем большинстве регионов России необходимость решения проблемы улучшения КМП не имеет отражения в нормативных документах уровня субъекта федерации, а органы исполнительной власти не ставят перед собой задачу документально оформить основные на правления деятельности, связанной с обеспечением качества. Вследствие того, что в субъектах Российской Федерации не выработана целенаправленная политика, специальные отработанные программы по улучшению КМП отсутствуют.

    Руководители органов управления здравоохранения и территориальных фондов ОМС недостаточно используют нормативно-правовые акты федерального уровня для создания и развития в субъектах РФ систем управления качества медицинской помощи, в том числе и его мониторинга. Изучение деятельности ряда медицинских учреждений и страховых медицинских организаций в некоторых субъектах Российской Федерации, ранее положительно отличившихся в области обеспечения КМП, выявило отсутствие каких-либо утвержденных правил и процедур производства контроля, а также использования его результатов для проведения Мероприятий по предупреждению и устранению' причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

    Сложившаяся на местах экспертная практика показывает, что влияние экспертиз на КМП недостаточно. Медицинские учреждения не заинтересованы в оценке качества медицинской помощи, поскольку для них экспертиза КМП носит "карательный" характер. Таким образом, специалисты, осуществляющие данный вид контроля, являются и производителями экспертных услуг, и их потребителями, что ставит под сомнение комплексность и эффективность проведения совместных действий при решении общей проблемы улучшения качества медицинской помощи.

    Особого внимания требуют отбор и подготовка кадров для деятельности по улучшению КМП. Отбор персонала для выполнения специфической экспертной работы в основном проводится по формальным признакам (стаж, категория). В то же время необходимо учитывать и реальную квалификацию, и опыт участия в проведении экспертиз. До сих пор не решен вопрос о подтверждении компетенции специалистов, осуществляющих ведомственный и вневедомственный контроль КМП (как штатных, так и привлекаемых к работам по договорам). Поскольку в задачи этих специалистов входит подготовка обоснованных управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи и удовлетворению потребительского спроса, они должны иметь знания о современных отечественных и зарубежных достижениях в области управления качеством.

    Обучение экспертов осуществляется в основном за счет средств фондов ОМС и страховых медицинских организаций. Это свидетельствует о том, что в органах управления здравоохранения и медицинских учреждениях не уделяется должного внимания подготовке специалистов по экспертизе (контролю) КМП.

    Перечисленные ограничения в обеспечении населения России качественной медицинской помощью, с одной стороны, во многом затрудняют деятельность Службы по контролю и надзору за производством экспертизы КМП, а с другой стороны - требуют обоснованных предложений по повышению эффективности данного направления работы. По мнению сотрудников данной службы (Хабриев Р. У., Серегина И. Ф. и др.), необходимо сосредоточить внимание на поиске возможностей для интеграции усилий Росздравнадзора и других государственных и общественных структур. среди функций, которых - контроль КМП. Для этого этими авторами предложена Система контроля и надзора за качеством медицинской помощи (далее - Система), направленная на обеспечение конституционных прав граждан Российской Федерации по получению ими равнодоступной, качественной медицинской помощи в объеме, гарантированном государством.

    Участниками данной Системы, кроме Росздравнадзора и его территориальных органов, должны стать органы управления здравоохранением, фонды социального и обязательного медицинского страхования (с территориальными подразделениями), страховые медицинские организации, комиссии по лицензированию медицинской деятельности, аккредитационные и сертификационные органы, профессиональные медицинские ассоциации и общества защиты прав потребителей.