Формирование и назначение фондов обязательного медицинского страхования в РФ

- Между различными  участниками системы обязательного  медицинского страхования выстраиваются  договорные отношения при активном  участии и контроле государства  в лице уполномоченных им органов.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

- страхователи (для неработающего населения  - государство в лице местных  органов исполнительной власти; для работающих граждан - предприятия,  учреждения и организации независимо  от форм собственности и хозяйственно- правового статуса);

- застрахованные - все граждане РФ, а также граждане  иностранных государств, постоянно  проживающие на территории России;

- Федеральный  и территориальные фонды обязательного  медицинского страхования (специализированные  некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования);

- страховые медицинские  организации, имеющие лицензию  на право деятельности по обязательному  медицинскому страхованию;

- медицинские  учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

Средствами, включенными  в систему обязательного медицинского страхования, управляют Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.  

Каждый гражданин  Российской Федерации имеет право  на:

- обязательное  и добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинской  страховой организации;

- выбор медицинского  учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- получение медицинской  помощи на всей территории  Российской Федерации, в том  числе за пределами постоянного  места жительства;

- получение медицинских  услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса;

- предъявление  иска страхователю, страховой медицинской  организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное  возмещение причиненного по их  вине ущерба независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность  части страховых взносов при  добровольном медицинском страховании,  если это определено условиями  договора.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые Законом о медицинском страховании распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

Защиту интересов  граждан осуществляют Правительства  РФ и республик в составе РФ, органы государственного управления автономных областей и округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, общественные или иные организации.

Обязательное  медицинское страхование имеет  своей целью обеспечение граждан  РФ бесплатной медицинской помощью в соответствии с действующими программами государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Однако следует отметить, что бюджетное финансирование не заменяется страховыми механизмами, а лишь дополняется. Например, целевые программы по-прежнему финансируются из федерального бюджета. Таким образом, система финансирования здравоохранения изначально предусматривала взаимное дополнение формируемых схем финансирования учреждений здравоохранения.

 Плательщиками выступают предприятия, организации, учреждения независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, а также органы исполнительной власти, которые осуществляют платежи за неработающих граждан (детей, учащихся, студентов, пенсионеров и др.) 
 
Тариф страховых взносов определяется верховной законодательной властью по представлению Правительства РФ. Контроль за своевременным и правильным поступлением страховых взносов возложен на Федеральную налоговую службу РФ. От уплаты страховых взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, созданные для осуществления 
уставных целей. 

Тарифы  страховых взносов  в фонды ОМС

На 2010 год тариф  страховых взносов в Федеральный  и территориальный фондыобязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС) сохранен на уровне 2009 года.

Тарифы  страховых взносов  в фонды ОМС

%

 

Всем гражданам  России по месту жительства или по месту работы вручается страховой полис. Этот полис означает, что лицо получает бесплатно «гарантированный объем медицинских услуг». В этот объем войдет как минимум «скорая помощь», лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.

Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями в соответствии с установленным порядком.

Основные функции  страховщиков (страховых медицинских  организаций) состоят в том, чтобы:

- осуществлять ОМС путем заключения договоров ОМС со страхователями и договоров на оказание медицинских услуг застрахованному контингенту с медицинскими учреждениями;

- принимать участие  в определении тарифов на медицинские  услуги;

- контролировать  объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы  застрахованных.

Застрахованный  по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС - это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ТФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика).

Действия застрахованного  гражданина при непредоставлении и  при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования. При несоблюдении медицинским учреждением условий предоставления застрахованному гражданину медицинской помощи, гражданин должен обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой полис. Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных ею граждан и контролировать объем, сроки и качество помощи по договору с медицинским учреждением.

Страхователь  обязан уплачивать налог в размерах, сроки и порядке, предусмотренном  Налоговым Кодексом Российской Федерации; заключить договор обязательного  медицинского страхования в пользу работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового договора; представить страховщику данные, необходимые для осуществления обязательного медицинского страхования. С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного.

Следует особенно отметить, что ст. 9 закона «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право  выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования.

Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, имеют право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором страхования. Получение  медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи.

 
СТРУКТУРА СИСТЕМЫ  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В системе обязательного  медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций,  8142 самостоятельные медицинские организации.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию,  составила 142,3 млн. человек, в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей,  и 83,4 млн. неработающих граждан.

      Структура системы обязательного медицинского страхования в 2009 году представлена на рисунке 1.

Рисунок 1

СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ОМС

   В системе обязательного медицинского страхования на 1 января  2010 года застраховано 142,3 млн. человек, что на 382 300 (0,3  %) человек меньше, чем на 1 января 2009 года. Снижение численности застрахованных граждан произошло в результате актуализации базы данных.

     Из  общей численности застрахованных граждан  139,6 млн. человек (98,1%) обеспечены страховыми медицинскими полисами. 

     В структуре застрахованных граждан  на основании договоров обязательного  медицинского страхования работающие граждане составили  41,4 %, неработающие  граждане –58,6 %, из них дети до 18 лет - 26,7 млн. человек, или 18,8 %.

     Страхование граждан в основном осуществлялось страховыми медицинскими организациями: 139 млн. человек, или 97,7 % от общей численности  застрахованных граждан.  

3. Анализ бюджета  федерального фонда медицинского страхования РФ

  за 2008 г.

Анализ  доходов ФОМС за 2008 год 

В соответствии с Федеральным законом « О  бюджете Федерального фонда обязательного  медицинского страхования на 2008 год» утвержден бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) на 2008 год по доходам в сумме 154 736 501,1 тыс. рублей, по расходам в сумме 172 423 480,5 тыс. рублей.

     Установлены источники финансирования дефицита бюджета Фонда на 2008 год согласно Таблице 2. 
 

     Таблица 2. Источники финансирования дефицита

     Бюджета ФОМС на 2008 год