Фонд обязательного медицинского страхования

1. Понятие сущность и значение ФФОМС.
1. Понятие ФОМС. История возникновения ОМС в России.

Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования.

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) предназначен для  аккумулирования финансовых средств  и обеспечения стабильности государственной  системы обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования созданы  Федеральный и территориальный  фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения. Финансовые средства фонда  формируются за счет отчислений страхователей  на обязательное медицинское страхование.

  В соответствие с законом  Р.Ф. «О медицинском страхование  граждан в Р.Ф». Медицинское страхование до недавних пор является частью государственного обязательного социального страхования, проводимого  за счет средств предприятий и учреждений.

       Выплаты в связи  с нетрудоспособностью граждан  осуществляется за  счет самостоятельной    финансовой    системы    государственного     социального страхования.

      При ОМС гражданам  при  обращении  в  лечебные  медицинские  учреждения гарантируется получение медицинской  помощи  в  соответствие  с  перечнем  и объемом,   установленными    территориальными    программами    медицинского страхования.

      Цель медицинского  страхования - гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.[1]

     

Медицинское страхование производится в  двух  формах:  обязательное  и добровольное.

        Обязательное  медицинское  страхование  является  составной   частью государственного  социального  страхования  и  обеспечивает  всем  гражданам Российской  Федерации  равные  возможности   в   получении   медицинской   и лекарственной  помощи,  предоставляемой  за   счет   средств   обязательного медицинского  страхования  и   на   условиях,   соответствующих   программам обязательного медицинского страхования.

        Добровольное  медицинское   страхование   является   дополнением   к обязательному, осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских  и иных  услуг  сверх  установленных  программами  обязательного   медицинского страхования.

       Добровольное  медицинское страхование может  быть коллективным ииндивидуальным. (в ред. - Закона РФ от 02.04.93 N 4741-1).

     

ОМС базируется на следующих организационных  правилах  и  экономических

принципах:

• Всеобщность. Все граждане  Российской  федерации  не  зависимо  от  пола, возраста, состояния здоровья, места  жительства,  уровня  личного  дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в территориальные программы ОМС.
• Государственность.   Средства   ОМС   находящиеся   в   государственной  собственности Р.Ф., ими управляют  Федеральный  и территориальные фонды ОМС, специализированные  медицинские организации Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения.
• Некоммерческий характер.  Вся  получаемая  прибыль  от  операций  по  ОМС  направляется на пополнение финансовых резервов системы ОМС.

 

История возникновения  ОМС в России.

 

Развитие и формирование системы  обязательного медицинского страхования  в России проходило в несколько  этапов.

 

1 этап. С марта 1861 по  июнь 1903 года 

В 1861 г. был принят первый законодательный  акт, вводивший элементы обязательного  страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные  кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и  выдача ссуд. Участниками вспомогательной  кассы при горных заводах стали  рабочие, которые уплачивали в кассу  установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий  создание при фабриках и заводах  больниц. Согласно этому Закону к  работодателям, владельцам фабрик и  заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых  исчислялось по количеству рабочих  на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

 

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года 

Особое значение в становлении  обязательного медицинского страхования  в России имел принятый в 1903 г. Закон \"О вознаграждении граждан, потерпевших  вследствие несчастного случая, рабочих  и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности\". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

 

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года 

В 1912 г. III Государственной Думой  было сделано немало для социального  обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании  рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В  январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам  страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В  январе 1914 г. начали появляться страховые  товарищества по обеспечению рабочих  при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя  оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

• Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.
• Амбулаторное лечение.
• Родовспоможение.
• Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

 

4 этап. С июля 1917 по октябрь  1917 года 

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей  деятельности начало реформы в области  обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г), включающие следующие  основные концептуальные положения:

• Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

 

• Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

 

• Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

 

• Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

 

• Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

 

5 этап. С октября 1917 по  ноябрь 1921 года 

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования  с Декларации Народного комиссара  труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о  введении в России \"полного социального  страхования\". Основные положения Декларации были следующие:

распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

распространение страхования на все  виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

возложение всех расходов по страхованию  на предпринимателей и государство;

возмещение полного заработка  в случае утраты трудоспособности и  безработицы;

 

Проводимые Советским Правительством реформы способствовали осуществлению  полного социального страхования  на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния  наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10 1918 г., которым было утверждено \"Положение о социальном обеспечении трудящихся\". В новом Положении термин \"страхование\" был заменен на термин \"обеспечение\". Это соответствовало концепции Советского Правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала \"социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10 1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г.В.И. Ленин подписал Декрет \"О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

 

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год 

C 1921 г. в стране была провозглашена  новая экономическая политика, и  Правительство вновь обратилось  к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления  Совета Народных Комиссаров и  ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.15.11.1921 г. издается Декрет \"О социальном  страховании лиц, занятых наемным  трудом", в соответствии с которым  вновь вводится социальное страхование,  распространяющееся на все случаи  временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.

 

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года 

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной  политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип  финансирования системы охраны здоровья.

 

8 этап. С июня 1991 года  по настоящее время 

И лишь с принятием Закона РСФСР \"О медицинском страховании  граждан в РСФСР\" 28 июня 1991 г. можно  начать говорить о новом этапе  в развитии и дальнейшем продвижении  социально значимой идеи обязательного  медицинского страхования в нашей  стране.

 

Развитие добровольного медицинского страхования:

ДМС вновь появилось на российском рынке страховых услуг только в 1991 г.

Сначала рассмотрим развитие договоров  ДМС и вносимые в них изменения.

 

В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие:

уплату страхователем страховой  премии, включающей в себя стоимость  гарантированного договором лечения, а также расходы на ведение  дела;

прикрепление застрахованного  контингента к выбранному страхователем  лечебному учреждению или учреждениям;

оплату фактически оказанных в  рамках программы услуг;

возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

 

В указанных договорах ответственность  страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом  расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для  обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором  медицинской помощи, сколько в  основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

 

В период с 1993 по 1994 г. появляются договора ДМС, предусматривающие предел ответственности  страховщика по оплате застрахованным медицинских в размере страховой  суммы, превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились  в силу постепенного развития страхового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают.д.остаточно распространенными становятся варианты, предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи по монополису в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.