Фонд обязательного медицинского страхования

экономического  развития  страны.  В  связи  с  этим  обеспечение  населения

гарантированным объемом  бесплатной  медицинской  помощи,  финансируемой  из бюджетов всех уровней и  средств  ОМС,  является  важнейшей  государственной задачей.  И  это  положение  особо  подчеркивается  в  Программе  социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

      Система обязательного медицинского  страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом «О  медицинском  страховании  граждан  в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации  «О

программе государственных  гарантий оказания гражданам  Российской  Федерации бесплатной  медицинской  помощи»  от  11  сентября  1998  года  №   1096   и последующими  его  редакциями  финансовое   обеспечение   основного   объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а  это  более  80%) возложено на фонды ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации  страховых взносов  и

предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем  категориям граждан  на  законодательно  установленных  условиях  и  в   гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек  зрения.  С одной  стороны,  это  составная  часть  государственной  системы  социальной зашиты наряду  с  пенсионным,  социальным  страхованием  и  страхованием  по безработице. С другой стороны, ОМС представляет  собой  финансовый  механизм

обеспечения дополнительных к бюджетным  ассигнованиям  денежных  средств  на финансирование  здравоохранения  и  оплату  медицинских  услуг.   Необходимо заметить,  что  в  сферу  ОМС  включено  только   медицинское   обслуживание населения.   Возмещение   заработка,   потерянного   за    время    болезни, осуществляется уже и дамках другой  государственной  системы  –  социального страхования и не является предметом ОМС.

      Медицинское обслуживание в рамках  ОМС предоставляется в соответствии  с базовыми   и   территориальными   программами   обязательного   медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации  в  целом  и  в  субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ  от  11.09.98  г.  № 1096 Базовая программа ОМС граждан России  содержит  основные  гарантии,

предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная   помощь,   предоставляемая   в   учреждениях   здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при  любых  заболеваниях,  за исключением тех, лечение которых  должно  финансироваться  за  счет  средств федерального бюджета.

      Значительно  (на   34,6%)   возросли   поступления   на   обязательное

медицинское страхование  неработающего населения – 24,1 млрд. рублей.  Однако это только 1/3 часть  от  расчетной  потребности,  которая  составляет  76,0 млрд. рублей, ведь неработающее население составляет порядка  60%  от  общей численности населения Российской Федерации.

      В настоящее  время  государственные   обязательства  по  предоставлению

бесплатной медицинской  помощи не обеспечиваются  финансовыми  ресурсами.  До сих пор не утверждена базовая программа  ОМС,  а  территориальные  программы ОМС финансируются лишь на 40-60%.

Федеральный закон  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Право застрахованного  лица на обязательное медицинское страхование

ст. 10 Федерального закона «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации" 

Право застрахованного  лица на бесплатное оказание ему медицинской  помощи

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации" 

Право застрахованного  лица на выбор (замену) страховой медицинской  организации

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации" 

Право застрахованного  лица на выбор врача и выбор  медицинской организации 

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации" 

Право застрахованного  лица на получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации" 

Право застрахованного  лица на защиту персональных данных

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации"

ст. 44 Федерального закона «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации"

Право застрахованного  лица на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при  оказании медицинской помощи.

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации" 

Право застрахованного  лица на защиту своих прав и законных интересов

ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации"

      Полис обязательного медицинского страхования

Полис обязательного  медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного  лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Данное право закреплено Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон). Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Полис обязательного  медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной  карте, в соответствии с Федеральным  законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного  медицинского страхования устанавливаются  правилами обязательного медицинского страхования (статья 45 Федерального закона). 

Для получения  полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично  или через своего представителя  подает в порядке, установленном  правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию  или при ее отсутствии в территориальный  фонд.

В день получения  заявления о выборе страховой  медицинской организации страховая  медицинская организация или  при ее отсутствии территориальный  фонд выдает застрахованному лицу или  его представителю полис обязательного  медицинского страхования либо временное  свидетельство в случаях и  в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования (статья 46 Федерального закона).

Полисы обязательного  медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в  силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с Федеральным законом (статья 51 Федерального закона).

С 01.01.2011 в соответствии с нормами Федерального закона застрахованные лица (или его представители) вправе обратиться с заявлением в любую  страховую медицинскую организацию, включенную в реестр страховых медицинских  организаций, по месту как постоянного, так и фактического проживания и  должны быть обеспечены полисом обязательного  медицинского страхования 

     2.2  Добровольное медицинское  страхование. Основные отличия ДМС от ОМС.

     В настоящее время в России задействована  система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование  существуют параллельно, дублируя друг друга.

     Несмотря  на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых  услуг появляется добровольное медицинское  страхование как реакция на возникновение  спроса населения на дополнительные или более качественные услуги.

     Наличие у страхователя полиса добровольного  медицинского страхования не накладывает  ограничений на доступ к услугам  по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного  медицинского страхования не конфликтуют  между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование  предоставляет гражданам гарантируемый  минимум бесплатных медицинских  услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет  значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

     В качестве субъектов добровольного  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

     Особенности ДМС заключаются в его отличии  по ряду признаков от обязательного  медицинского страхования. Среди основных отличий можно выделить следующие:

1. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.
2. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.
3. ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.
4. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налоги и сборы.

 
 
 

     3. Проблемы ОМС в  России. Зарубежный  опыт.

     3.1 Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения. 

     Одной из наиболее острых проблем обязательного  медицинского страхования является то, что при поступлении средств  ОМС в систему здравоохранения  происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 5,1% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

     Платежи за неработающее население из средств  выделенного бюджета здравоохранения  ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую  службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.