Фонд обязательного медицинского страхования

( Приложение 2, 3)

     ФЗ  РФ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года №326-ФЗ

     Субъекты  и участники системы обязательного

     медицинского страхования :

     Федеральный закон N 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:

     - субъекты ОМС:

     1) застрахованные  лица;

     2) страхователи;

     3) Федеральный фонд  обязательного медицинского страхования  (далее - ФОМС);

     - участники ОМС:

     1) территориальные  фонды обязательного медицинского  страхования (далее - территориальные  фонды);

     2) страховые медицинские  организации;

     3) медицинские организации.

     Непосредственно страховые  отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор  ОМС не заключается, правовые отношения  возникают в силу закона. Участники  ОМС осуществляют страховое обеспечение  при наступлении страхового случая. 

     А) Застрахованные лица

     Статья 10 Федерального закона N 326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства:

     1) работающие по  трудовому договору или гражданско-правовому  договору, предметом которого являются  выполнение работ, оказание услуг,  а также по договору авторского  заказа или лицензионному договору;

     2) самостоятельно  обеспечивающие себя работой  (индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты);

     3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

     4) являющиеся членами  семейных (родовых) общин коренных  малочисленных народов Севера, Сибири  и Дальнего Востока РФ, проживающие  в районах Севера, Сибири и  Дальнего Востока РФ, занимающихся  традиционными отраслями хозяйствования;

     5) неработающие граждане:

     а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

     б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

     в) граждане, обучающиеся  по очной форме в образовательных  учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего  профессионального образования;

     г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

     д) один из родителей  или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

     е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

     ж) иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

     Застрахованными лицами не считаются высококвалифицированные  специалисты и члены их семей  в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах".

     Б) Страхователи:

     Страхователями для  работающих граждан являются:

     1) лица, производящие  выплаты и иные вознаграждения  физическим лицам (в том числе  юридические и физические лица, независимо от признания их  индивидуальными предпринимателями);

     2) индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты.

     Страхователями для  неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными  органами государственной власти субъектов  РФ.

     В) Страховщик и территориальные  фонды 

     В соответствии со ст. ст. 12, 13 Федерального закона N 326-ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.

     Согласно ч. 2 ст. 4 действующего Закона страховщиком является страховая медицинская организация, которая заключает договоры ОМС со страхователями. Таким образом, ФОМС и территориальные фонды после вступления рассматриваемого Закона в силу будут непосредственно участвовать в страховых правоотношениях по ОМС. 

     Г) Страховая медицинская  организация 

     Как было указано  выше, страховые медицинские организации  с 01.01.2011 утрачивают статус страховщика  по ОМС. Однако в соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ они смогут осуществлять отдельные полномочия страховщика по ОМС при реализации своих прав и обязанностей в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в частности, будут выдавать полисы ОМС).

     Согласно ч. 10 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ).

     Согласно ч. 9 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации должны публиковать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, в средствах массовой информации или иными способом следующую информацию:

     - о своей деятельности,

     - о составе учредителей  (участников, акционеров),

     - о финансовых  результатах деятельности,

     - об опыте работы,

     - о количестве  застрахованных лиц,

     - о количестве  медицинских организаций, осуществляющих  деятельность в сфере ОМС на  территории субъекта РФ,

     - о видах, качестве  и об условиях предоставления  медицинской помощи,

     - о выявленных  по обращениям застрахованных  лиц нарушениях при предоставлении  медицинской помощи,

     - о правах граждан  в сфере ОМС, в том числе  праве выбора или замены страховой  медицинской организации, медицинской  организации,

     - о порядке получения  полиса ОМС,

     - об обязанностях  застрахованных лиц в соответствии  с Федеральным законом N 326-ФЗ.

     В соответствии с ч. 11 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ, если на территориях субъектов РФ отсутствуют организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности организаций, включенных в указанный реестр.

     Д) Медицинские организации 

     Изменилось правовое регулирование деятельности медицинских  организаций, участвующих в программе  ОМС.

     В соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся:

     1) организации любой  предусмотренной законодательством  РФ организационно-правовой формы;

     2) индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  медицинской практикой.

     Такие организации  должны иметь право на осуществление  медицинской деятельности и быть включены в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (ч. 1 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

     Наиболее важное изменение касается порядка включения  медицинских организаций в соответствующий  реестр.

     Согласно ч. 2 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать во включении в реестр. Таким образом, Федеральным законом N 326-ФЗ устанавливается уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС.

     В ст. 22 действующего Закона предусматривается разработка территориальных программ ОМС органами государственной власти субъектов РФ, включающая в себя, в частности, утверждение перечня медицинских учреждений, работающих в системе ОМС ("Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", утвержденные Минздравом РФ N 2510/9257-01 и ФОМС N 3159/40-1 28.08.2001).

     В соответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ реестр медицинских организаций будет вестись Территориальным фондом, размещаться в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может быть дополнительно опубликован иными способами.

     Медицинской организации, включенной в реестр, в течение  года, в котором она осуществляет деятельность в сфере ОМС, положениями ч. 4 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ запрещается выходить из числа организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Исключение составляют случаи:

     - ликвидации организации,

     - утраты права  на осуществление медицинской  деятельности,

     - банкротства или  иных предусмотренных законодательством  РФ случаев.

     Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. 
 
 
 
 
 
 

2 Фонд медицинского  страхования в  РФ

      2.1 Система обязательного медицинского страхования в России

      Обязательное медицинское страхование  (ОМС) – один из  наиболее  важных элементов системы социальной защиты населения  в  части  охраны  здоровья  и  получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России  ОМС является  государственным  и  всеобщим  для  населения.  Это  означает,  что государство  в  лице  своих   законодательных   и   исполнительных   органов определяет  основные   принципы   организации   обязательного   медицинского страхования, устанавливает тарифы  взносов,  круг  страхователей  и  создает специальные государственные фонды для аккумуляции  взносов  на  обязательное медицинское страхование. (Приложение1)

Всеобщность  ОМС  заключается  в  обеспечении  всем гражданам  равных  гарантированных   возможностей   получения   медицинской, лекарственной,  и  профилактической  помощи  в   размерах,   устанавливаемых государственными программами ОМС.

    Здоровье  населения  –  важнейший   элемент  социального,  культурного   и