Гемолитическме анемии

 

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСИЕ АНЕМИИ

Приобретенные гемолитические анемии разделяют на иммунные и неиммунные.

 

Иммунные  гемолитические анемии

Иммунные  гемолитические анемии характеризуются  образованием антител, которые направлены против антигенов, находящихся на поверхности  аутологических эритроцитов. Выделяют следующие формы ИГА:

1. Аутоиммунные гемолитические анемии: а) с тепловыми аутоантителами (идиопатические; ассоциированные с аутоиммунными и лимфопролиферативными заболеваниями; развившиеся на фоне злокачественных новообразований; обусловленные инфекциями, лекарственными препаратами), б) с холодовыми аутоантителами (идиопатические, на фоне лимфопролиферативных и инфекционных заболеваний, холодовая гемагглютининовая болезнь, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).
2. Аллоиммунные (изоиммунные) гемолитические анемии (при посттрансфузионных реакциях, транспланцентарной передаче материнских аллоантител плоду – гемолитическая болезнь новорожденных, после аллогенных трансплантаций почек, печени, сердца, костного мозга).
3. Иммунные гемолитические анемии, вызванные приемом лекарственных препаратов (пенициллины, цефалоспорины, метилдофа).

В последнем случае развитие гемолитической анемии обусловлено  образованием специфических для  данного медикамента антител, которые  вызывают иммунный гемолиз вследствие абсорбции на мембране эритроцитов  или образования иммунных комплексов с активацией комплемента.

Выраженность иммунной гемолитической анемии зависит от структурных и  функциональных характеристик антител, механизма гемолиза (внутриклеточный  или внутрисосудистый), способности  костного мозга компенсировать гибель эритроцитов.

Тепловые антитела относятся  к иммуноглобулину G и вызывают внутриклеточный гемолиз. Механизм деструкции клеток обусловлен наличием на поверхности моноцитов и макрофагов рецепторов для Fс-фрагмента иммуноглобулина G. При взаимодействии этих рецепторов с антителами на мембране  эритроцитов происходит их фагоцитоз и разрушение. Основная часть эритроцитов разрушается в клетках РЭС селезенки, меньшая – в печени и костном мозге.

Холодовые антитела относятся  к иммуноглобулину М и вызывают внутрисосудистый комплементзависимый  гемолиз.

 

Аутоиммунная  гемолитическая анемия

 с тепловыми  антителами

Этот вид аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) встречается  наиболее часто (70-80% больных АИГА) и  в подавляющем большинстве случаев  характеризуется внутриклеточным  механизмом гемолиза.

Клиническая картина

Чаще страдают женщины  в возрасте 30-40 лет. Длительность заболевания  составляет обычно 1-2 месяца. Ведущим  в клинике является анемический  синдром, который характеризуется  быстрым развитием и прогрессированием. Одновременно развивается гемолитический синдром (желтушная окраска кожи и склер, потемнение мочи и кала), сопровождающийся при гемолитическом кризе повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр. Относительно короткая длительность заболевания и развитие желтухи  часто приводят к ошибочному диагнозу вирусного гепатита и госпитализации в инфекционное отделение.

При объективном обследовании больных обращают внимание бледность  кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардия, что не свойственно вирусному  гепатиту. В начале заболевания селезенка  не увеличена, однако по мере развития заболевания выявляется спленомегалия, реже – и гепатомегалия. Течение  волнообразное: ремиссии сменяются  обострениями в виде гемолитических кризов с характерной клинической  картиной.

Данные лабораторных исследований

Клинический анализ крови. Отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Цветовой показатель и МСН чаще в  норме, реже выявляется гиперхромия; размеры  эритроцитов могут варьировать (нормальных размеров, макроциты, микросфероциты). Количество ретикулоцитов значительно  повышено и особенно резко увеличивается  в период гемолитического криза.

Уровень лейкоцитов, лейкоцитарная  формула в пределах нормы; при  гемолитическом кризе наблюдается  нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом  влево до миелоцитов и метамиелоцитов. Число тромбоцитов в норме, кроме  случаев сочетания АИГА с аутоиммунной тромбоцитопенией (синдром Фишера-Эванса). Характерны качественные изменения  ритроцитов: полихромазия, анизо- и  пойкилоцитоз, эритроциты с тельцами Жолли и базофильной пунктацией; в значительном количестве встречаются  нормоциты (от 50 до 100 и более на 200 лейкоцитов в период гемолитического  криза). Степень выраженности качественных изменений эритроцитов зависит  от интенсивности гемолиза и регенераторных возможностей костного мозга.

Миелограмма. Костный мозг нормоклеточный, характерны выраженная эритроидная гиперплазия (до 50-90%) с  ускорением процессов созревания и  резким увеличением количества митозов. Эритропоэз нормобластический, но могут  встречаться мегалобласты, что связано  с эндогенным дефицитом фолиевой кислоты.

Биохимические исследования. Выявляется повышение содержания общего и свободного билирубина (в период криза – в 5-10 и более раз  выше нормы), возможно повышение уровня сывороточного железа. Осмотическая резистентность эритроцитов умеренно снижена (в меньшей степени, чем  при наследственной микросфероцитарной анемии). В моче обнаруживается уробилинурия, при наличии тепловых гемолизинов  – протеинурия, гемосидеринурия  и свободный гемоглобин. При иммунологическом исследовании у 60-70% больных отмечается положительная проба Кумбса, которая  выявляет неполные тепловые антиэритроцитарные антитела, фиксированные на эритроцитах. Отрицательный результат пробы  Кумбса или другого метода определения  антиэритроцитарных антител не исключает  аутоиммунный характер гемолитической анемии (при соответствующих клинико-лабораторных показателях). Продолжительность жизни  эритроцитов резко снижена.

Лечение

Основным средством лечения  АИГА с тепловыми антителами являются глюкокортикостероиды. Дозировка преднизолона составляет 1-2мг \(кгхсут) внутрь. После  достижения клинико-лабораторного  эффекта (уменьшение желтухи и количества ретикулоцитов, повышение уровня гемоглобина) через 10-14 дней начинают постепенно снижать  дозу преднизолона. Общая длительность лечения преднизолоном в среднем  составляет 3 месяца.

При отсутствии эффективности  ГКС показана спленэктомия, результаты которой значительно лучше при  наличии антител, относящихся к  иммуноглобулину G. В целом частота ремиссий после спленэктомии на фоне иммуносупрессивной терапии достигает 50%.

Иммуносупрессивная терапия  – азатиоприн в дозе 1-1.5мг/(кгхсут), циклофосфан А в дозе 3мг\кг дважды в день – назначается при неэффективности  ГКС или противопоказаниях к  спленэктомии. Длительность лечения  в среднем составляет 3 месяца. Могут  использоваться также антилимфоцитарный  глобулин (1,5-2мг), высокие дозы иммуноглобулина (400мг\кг в сутки в течение 5 дней) с целью ликвидации блокады Fc-рецепторов, при непереносимости этих препаратов – плазмаферез.

В связи с наличием антител  к собственным эритроцитам гемотрансфузии проводят лишь по жизненным показаниям (неустойчивая гемодинамика, тяжелая  стенокардия). Методы выбора являются трансфузии отмытых или размороженных  эритроцитов с индивидуальным подбором.

 

Аутоиммунная  гемолитическая анемия

 с холодными  антителами

Этот вид АИГА развивается  реже, обычно у пожилых больных  и характеризуется относительно стабильным течением. В клинической  картине преобладают симптомы холодовой  гемагглютининовой болезни (зябкость, непереносимость холода, синдром  Рейно). Анемический синдром выражен  умеренно: больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость. При осмотре  обращает внимание синюшно-багровый цвет кожи, акроцианоз, иногда – легкая желтушность  кожи и склер. У некоторых больных  увеличение печени и селезенки.

 Характерная особенность  АИГА с холодовыми антителами  – аутоагглютинация эритроцитов,  которая наблюдается уже во  время взятия крови при комнатной  температуре и затрудняет подсчет  СОЭ, числа эритроцитов и определение  группы крови. Уровень гемоглобина  у большинства больных в пределах 80-100г\л. Содержание лейкоцитов  и тромбоцитов не изменено. Лабораторные  признаки гемолиза (ретикулоцитоз,  повышение уровня свободного  билирубина) выражены умеренно, в  моче могут определяться свободный  гемоглобин или гемосидерин. При  серологическом исследовании выявляется  резкое повышение титра полных  холодовых антител в сыворотке  крови, характерных для данной  анемии. При электрофарезе белков  сыворотки возможно обнаружение  М-градиента, который при иммуноэлектрофорезе  идентифицируется как иммуноглобулин  Мк.

При составлении  плана лечения больных АИГА с  холодовыми антителами существенное значение имеют меры вторичной профилактики: необходимо избегать переохлаждений, зимой носить дополнительную теплую одежду, при возможности – сменить  климат. Основной метод лечения –  иммунодепрессанты. Препаратом выбора является хлорбутин, который назначается  либо в интермиттирующем режиме  (10мг\сут в течение 2 недель через  каждые 4 недели), либо постоянно по 2-4 мг\сут. Менее эффективен азатиоприн – 1-1,5мг/(кгхсут) в течение 3-4 месяцев. В связи с тем, что при этой форме АИГА эритроциты разрушаются  в сосудистом русле или в печени, спленэктомия показана лишь при массивной  спленомегалии. Перед операцией  показано проведение плазмафереза для  уменьшения уровня холодовых антител  и риска гемолитического криза  в ходе оперативного вмешательства.

 

 

ГОУ ВПО «Красноярский государственный  медицинский университет им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого министерства здравоохранения  и социального развития РФ»

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО.

Зав.кафедрой: проф., д.м.н. Демко И.В.

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

ТЕМА: «Гемолитическая анемия»

 

 

 

 

 

 

Куратор: врач интерн

Турдуева  Ж.О.

Проверил: проф. Терещенко Ю.А.

Красноярск  – 2013г.

Литература 

1. Клиническая гематология. 2008г. А.Н.Богданов
2. Диагностика болезней внутренних органов. 2006г. Окороков А.Н.
3. Лечение болезней внутренних органов. 2006г. Окороков А.Н.