Гемолитическме анемии

Гемолитические  анемии – группа анемий, обусловленных  повышенным разрушением эритроцитов  в связи с уменьшением длительности их жизни. Первое сообщение о гемолитической анемии было сделано в 1871г. C.F.Vanlair и J.B.Masius. термин «гемолитическая анемия» был предложен W.Hanter в 1901г.

Существует  большое количество классификаций  гемолитических анемий. В России наиболее часто используется классификация  Л.И.Идельсона (1975г), в соответствии с которой выделяют:

1. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением:

А) структуры  мембраны эритроцита (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз)

Б) активности ферментов эритроцитов (дефицит  глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы)

В) струтуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии).

 

2. Приобретенные гемолитические анемии :

А) иммунные

Б) связанные  с изменением структуры мембраны эритроцита

В) развивиающиеся в результате механического повреждения  оболочки эритроцитов

Г) обусловленные  химическим повреждением эритроцитов

Д) вследсвтие недостаточности витаминов (Е и  др.)

Е) связанные  с паразитарным разрушением эритроцитов (малярия).

 

Указанные наследственные или приобретенные  нарушения приводят к изменению  структуры и функции эритроцитов, что сопровождается уменьшением  их стойкости к разлиым воздействиям и снижением продолжительности  жизни. В результате гиперплазии  эритроидного ростка продолжительность  жизни эритроцитов может уменьшатся до 20 суток без развития анемии (компенсированный гемолиз). Гемолитическая анемия развивиается при продолжительности жизни  эритроцитов менее 15 суток, когда  костный мозг не способен адекватно  восполнять преждевременное разрушение эритроцитов.

В зависисмости от механизма развития и локализации  выделяют внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Внутриклеточный гемолиз  наблюдается значительно чаще.

Внутриклеточный гемолиз обусловлен наследуемым внутренним дефектом эритроцитов (патология мембраны, струтуры гемоглобина  или энзимов) или наличием на поверхности  эритроцитов иммуноглобулинов, к  которым макрофаги имеют рецепторы (приобретенные аутоиммунные). Преждевременное  разрушение эритроцитов осуществляются преимущественно макрофагами селезенки  при прохождении крови через  ее синусоиды. Глобиновая часть гемоглобина  под действием протеолитических ферментов расщепляется тна аминокислоты, которые с плазмой переносятся  в органы для дальнейшего синтеза  белкови частично выводятся. Железо отщепляется от гема, соединяется  с трансферрином плазмы и переноситсялибо  в костный мозг для синтеза  гемоглобина, либо в депо железа (печень, мышцы). Протопорфириновое кольцо катаболизируется в желчные пигменты, биливердин и  затем билирубин, который в плазме связывается с белками и поступает  в клетки печени, где происходит дальнейший его метаболизм и образуется диглюкуруноид. Частично продукты обмена выводятся с желчью, с калом, мочой.

Пнри внутисосудистом гемолизе разрушение эритроцитов происходит во время их циркуляции. Основные причины: а) переливание крови, несовместимой  по системе АВО или Rh; б) дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; в) некоторые виды аутоиммунных гемолитических анемий; г) пароксизмальная ночная гемоглобинурия. А также при наличии искусственных протезов сосудов или клапанов сердца, микроангиопатиях, гемолитико-уремическом синдроме, сепсисе. При малярии развивается смешанный гемолиз.

При разрушении эритроцитов в сосудистом русле высвобождается гемоглобин, который  прочно соединяется с гаптоглобином. Комплекс гемоглобин- гаптоглобин удаляетсся из плазмы клетками ретикулоэндотелиальной системы. При превышении связывающей способности гаптоглобина в плазме возрастафет концентрация свободного гемоглобина, который проходит через базальную мембрану почечных канальцев. Реабсорбирующая способность почечных канальцев ограничена, поэтому при выраженном внутрисосудистом гемолизе свободныйгемоглобин может определяться в моче. Гемоглобинурию следует отличать от гематурии (после центрифугирования моча больных с гемоглобинурией сохроняет красно-коричневый цвет). В клетках проксимальных канальцев происходит катаболизм гемоглобина in situ, и железо гема соединяется с белком. В результате образуется гемосидерин, который появляется в моче через 3-4 дня после после начала гемоглобинурии и модет опрделяться в течении нескольких недель. Гемосидеринурия и гемоглобинурия – важные признаки внутрисосудистого гемолиза.

При гемолизе имеется избыток свободного билирубина в сыворотке крови  и дефицит связывающего его белка, что сопровождается развитием гипербилирубинемии и желтухи.

Гемолиз может протекать перманентно  или эпизодически (кризами).

 

Клинические признаки гемолиза.

При ГА у больных выделяются симптомы, характерные для всех видов анемий (повышенная утомляемость, общая слабость, одышка при обычной физической нагрузке, головокружения, сердцебиения и др.), а ткаже специфические признаки гемолиза:

1. Иктеричнчость кожи и видимых слизистых оболочек;
2. Потемнение мочи (при внутрисосудистом гемолизе нередко моча приобретает черный цвет)
3. Спленомегалия (наиболее выраженна при наследственных гемолитических анемиях, связанных с нарушением мембраны эритроцитов и структуры гемоглобина).

Для гемолитического криза  характерно также повышение температуры  тела до субфебрильной, реже фебрильной.

При наследственном характере ГА часто выявляются аномалии развития: «башенный» череп, высокое (готическое) небо, микроофтальмия, укорочение мизинцев и др.

 

 

 

Лабораторные и инструментальные признаки  гемолиза

Клинический анализ крови.

Степень снижения уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита у больных  с ГА зависит от тяжести анемии. Анемия обычно нормохромная, реже гиперхромная.  Обязательным признаком ГА является повышение количества ретикулоцитов, которое может зостигать 300-500%  и зависит от выразенности и скорости развития гемолиза. Наиболее высокий  уровень ретикулоцитов отмечается при гемолитическом кризе. Для гемолитического  криза характерно такзе лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы  влево и пофвление нормоцитов в периферической крови.Количество тромбоцитов и лейкоцитов чаще в  пределах нормы , однако может быть снижено (микросфероциты, синдром Фишера-Эванса).

При просмотре  эритроцитов в мазках периферической крови выявляются анизоцитоз, поцкилоцитоз, полихромазия, в ряде случаев в  эритроцитах обнаруживаются тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация.

Анализ мочи.

Характерна уробилинурия, при внутрисосудистом гемолизе обнаруживается гемосидерин, реже – свободный гемоглобин.

Биохимическое исследование.

Для гемолиза характерно повышение уровня свободного билирубина и общей лактатдегидрогеназы, а также снижение гаптоглобулина.

Миелограмма

При исследовании аспирата костоного мозга отмечается умеренное повышение содержания миелокариоцитов. Характерна выраженная гиперплазия эритроидного ростка, в  связи с чем лейкоэритобластическое соотношение может снижаться  до 1:1-1:2. Типичны также ускорение  созревания нормоцитов и увеличение количества митозов. Эритропоез нормобластический. Возможно повышение сидеробластов.

Продолжительность жизни эритроцитов определяется радионуклидным методом по метке  эритроцитов радиоактивным хромом (Сr) или диизопропилфосфофлюоридом (DF32P). При длительности жизни эритроцитов более 20 суток гемолиз компенсирован. Анемия возникает при снижении продолжительности жизни эритроцитов до 15 суток.

 

Наследственные  гемолитические анемии

Большинство форм наследственных ГА диагностируются  в детском или в юношенском возрасте. В редких случаях при  легком течении заболевание может  манифестировать и позднее (наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз, дефицит  глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Для  правильноголечения необходимо точная идентификация формы наследственной ГА.

Наследственные  гемолитические анемии,

связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов

В эту группу входят наследственные ГА, обусловленные  нарушением структуры белков (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз и др.) или  липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз). Наиболее распростроненным  заболеванием из данной группы является наследственный микросфероцитоз.

Наследстнаследуемое венный микросфероцитоз

Наследственный  микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) – генетически обусловленное  заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. Впервые описано О.Minkowski (1900) и A.M.Chauffard (1908). Наследственный микросфероцитоз – первая форма ГА, для которой установлена генетическая детерминированность. Заболевание чаще выявляется в детском и юношенсом возрасте, но описаны случаи постановки диагноза у новорожденных и взрослых людей. Частота наследственного микросфероцитоза в среднем составляет 1 на 5000 населения.

Патогенез

В основе патогенеза наследственного микросфероцитоза лежит дефект строение структурных  белков мембраны эритроцитов (а- или  в-спетрина, анкирина, реже бандированного белка 3 и паллидина). Это приводит к повышению проницаемости клеточной  мембраны, пассивному проникновению  в эритроцит ионов натрия и  накоплению воды. В результате эритроциты приобретают сфероцитарную форму, а их способность к деформации значительно уменьшается. При прохождению  через селезенку микросфероциты могут попадать в межсинусвые  пространства, где в связи с  низкой концентрацией глюкозы и  холестерина еще большенабухают, а при движении через узкое  сосудистое русло пульпы повреждаются и теряют часть мембраны. При повторном  прохожденрии микросфероциты разрушаются  макрофагами селезонки.

Клиническая картина

При НМ пациенты могут предъявлять жалобы, характерные  на анемию (общая слабость, утомляемость, одышка при обычной физической нагрузке, головокружения). Чаще иктеричность кожи и склер, периодическое потемненение мочи, ноющие боли в правом и левом  подреберьях. Обычно НМ характеризуются  малосимптомным: о пациентах говорят, что они «более желтушны, чем больны».

При объктивном обследовании: иктеричность кожи, склер, слизистой оболочки полости рта, при манифестации в раннем возрасте выявляются аномалии развития (башенный череп, готческое небо, микроофтальмия, укорочение мизинцев). Характерно увеличение селезенки, которая может достигунуть  значительных размеов. Гепатомегалия  выявляется при осложненном течении  заболевания ( образование камней в  желчном пузыре и желчевыводяших  путях). Более редким осложнением  является образование трофических  язв голеней.

Течение заболевания  может осложниться развитием  гемолитического криза, который  манифестирует резкой общей слабостью, субфебрильной, реже фебрильной температурой  тела, болями в животе, рвотой. В этой ситуации больные часто госпитализируются  в инфекционные отделения с подозрением  на вирусный гепатит или дизентерию. В редких случаях на фоне бактериальной  или вирусной ифекции возникает  апластический криз. При резком уменьшении длительности жизни эритроцитов  это осложнение может быть фатальным.

Данные  лабораторных и инструментальных исследований

Клинический анализ крови

Содержание  гемоглобина и эритроцитов умерено  снижено, реже в пределах нормы. При  кризе гемоглобин может снижаться  до 40-50 г/л. Характер анемии – нормохромный.

В мазке крови  отмечаются микросфероцитоз и полихромазия эритроцитов. Кривая Прайс-Джонса растянута: тодновременно имеются микроциты (менее 4 мкм) и макроциты (более 9 мкм). Количество ретикулоцитов увеличено, но обычно не превышает 100%0. При развитии гемолитического криза уровень  ретикулоцитов достигает 200-4000%0. Количество лейкоцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная  формула без отклонений от нормы.

Миелограмма

Отмечается  гиперплазия ритроидного ростка при нормобластическом типе кроветворнеия.

Осмотическая  резистентность эритроцитов

Для НМ очень  характерно снижение осмотической стойкости  эритроцитов со сдвигом кривой влево (гемолиз начинается в канцентрации, близкой к изотоническому раствору натрия хлорида). Для микросыероцитоза характерен также спонтанный лизис  после инкубации в течении  двух суток. Проба Кумбса отрицательная, продолжительность жизни эритроцитов  уменьшается до 15-20 суток.

Биохимическое исследование

Отмечается  повышение содержания непрямого (свободного) билирубина и эелеза ы сыворотке  крови. В моче выявляется увеличение содержания уробилина.

 

Течение и  дифференциальный диагноз

НМ может  протекать с компенсированным и  субкомпенсированным гемолизом. При  компенсированном гемолизе выяля.тся  повышение уровня свободного билирубина в сывортке и ретикулоцитоз крови  при отсутсвии анемии; при субкомпенсированном  имеется также умеренная анемия.

Наиболее  часто диагностические ошибки возникают  у больных с компенсированным – нередко диагнотируется заболевание  печени (острый или хронический гепатит, цирроз). Благоприятное клиническое  течение, лаборатоные признаки гемолитического  синдрома, характерная морфология эритроцитов, отсутсвие нарушений функций  печени позволяют поставить правильный диагноз.

При НМ частто ошибочно диагностируется наследственная гипербилирубинемия (синдром Жильбера). Общим для этих состояний являются молодой возраст пациентов, повышенное содержание свободного билрубина в  сыворотке крови и нормальная концентрация гемоглобина. В то же время  при синдроме Жильбера отсутствуют  спленомегалия и характерные  данные лабораторных исследований (уровень  ретикулоцитов в периферической крови и количество клеток эритроидного ряда в костном мозге в норме, микросфероциты в мазке крови  не выявляются, осмотическая стойкость  эритроцитов не изменена).