Гипопластические анемии

                                         Гипопластические анемии

Гипопластические  анемии (апластическая, арегенераторная, гипорегенераторная) обусловлены уменьшением  продукции клеток костного мозга. Этиология  и патогенез. Причиной развития заболевания  могут быть различные факторы экзогенного и эндогенного происхождения: ионизирующая радиация, химические вещества (бензол, бензин, мышьяк, ртуть, висмут), органические растворители, минеральные удобрения, инсектициды, лекарственные средства (цитостатические и сульфаниламидные препараты, левомицетин, стрептомицина

сульфат, салициловая  кислота, антигистаминные, противомалярийные, противосудорожные, противотиреоидные, противотуберкулезные средства, препараты  золота и др.). Гипопластическая анемия возникает также после перенесенного вирусного гепатита, при хронических инфекциях. Выделяют конституциональную гипопластическую анемию, наблюдаемую в детском возрасте. Однако в 50—75 % случаев причина гипопластической анемии остается неизвестной. Различают следующие формы гипопластической анемии: с поражением всех трех ростков кроветворения (панцитопения), с сохраненным тромбоцитопоэзом (парциальная форма), с депрессией эритропоэза (красноклеточная аплазия), с гипергемолизом. Патогенез гипопластической анемии мало изучен. Возможны следующие механизмы развития гипопластической анемии: уменьшение количества стволовых клеток или их внутренний дефект, нарушение микроокружения, приводящее к изменению функции стволовых клеток, внешние гуморальные или клеточные воздействия, в основном иммунные, нарушающие функцию стволовой клетки. Клиника. Гипопластическая анемия наблюдается в любом возрасте, но наибольшая частота ее у лиц молодого и среднего возраста. Чаще начало заболевания постепенное, иногда — острое и быстро прогрессирующее. Клинические проявления заболевания обусловлены анемией различной степени, геморрагическим синдромом, некротическими и воспалительными процессами. Периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. Наиболее характерным признаком картины крови является пангемоцитопения (эритро-, тромбо-, лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом). Анемия носит нормохромный, реже гиперхромный характер. Количество ретикулоцитов снижено. У большинства больных увеличена СОЭ. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов, угнетение эритроидного, гранулоцитарного ж мегакариоцитарного ростков при относительном увеличении числа лимфоидных клеток. В трепа нате подвздошной кости преобладает жировой костный мозг. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика гипопластической анемии основана на данных изучения периферической крови, миелограммы и трепанобиопсии. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с алейкемическим острым лейкозом, злокачественными новообразованиями, цианокобаламиндефицитной анемией, ночной пароксиэмальной гемоглобинурией (болезнью Маркиафавы—Микели), идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Стернальная пункция позволяет исключить острый лейкоз, для которого характерна лейкозная метаплазия костного мозга, и цианокобаламиндефицитную анемию с наличием мега-лобластов в пунктате костного мозга. Исследование костного мозга играет ведущую роль также в дифференциальной диагностике гипопластической анемии, протекающей с внутрисосудистым гемолизом, и пароксизмаль-ной ночной гемоглобинурии, при которой не наблюдается угнетения кроветворения. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре костный мозг богат клеточными элементами и характеризуется повышенным содержанием мегакариоцитов. Злокачественным новообразованиям (чаще выявляются опухоли пищеварительного канала) свойственно токсическое влияние на костный мозг и (или) метастазирование в этот орган, что обусловливает угнетение кроветворения. Поэтому больным гипопластической анемией необходимы исследования пищеварительного канала, органов грудной клетки, консультации уролога и гинеколога. Наличие «немотивированной» высокой лихорадки также более характерно для опухоли. В пунктате костного мозга могут быть раковые клетки. Лечение. Основную роль в лечении гипопластической анемии играет трансфузионная терапия. При выраженной анемии с заместительной целью проводят трансфузии эритроцит-ной массы. При гипопластической анемии, протекающей с гемолитическим компонентом, применяют только переливания отмытых или размороженных эритроцитов. При наличии трансфузионных реакций необходим индивидуальный подбор средств для переливания, который проводят по непрямой пробе Кумбса. Переливание тромбоцитарной массы показано при выраженном геморрагическом синдроме. Глюкокортикостеро-идные гормоны применяют всем больным, но особенно они необходимы больным с выраженной кровоточивостью и гемо-литическим синдромом. Интенсивная терапия ими (предни-золон 60—100 мг/сут) проводится в течение 10—15 дней с последующим постепенным снижением доз. Назначают анаболические гормоны в течение 4—б мес. Для получения гемо-статического эффекта используют дицинон, рутин, аскорбиновую кислоту, при соответствующих показаниях — амннокапро-новую кислоту и фибриноген. С целью уменьшения гиперсидероза назначают десферал по 500 мг 2 раза в день 3 нед под контролем уровня гемоглобина и содержания железа в моче. При отсутствии эффекта от консервативной терапии методом выбора является спленэктомия, которую целесообразно производить при относительно благоприятных показателях гемограммы, отсутствии кровоточивости. Эффект спленэктомии обусловлен тем, что селезенка является основным лимфоидным органом, в котором вырабатываются антитела и содержатся лимфоциты, участвующие в клеточных цитотоксических реакциях. Для лечения гилопластической анемии применяют высокие дозы антилимфоиитарного глобулина. Одним из основных методов лечения тяжелой гипопластической анемии является трансплантация костного мозга от доноров, подобранных по системе HLA и MLC.

Прогноз. При  тяжелом лечении гипопластической анемии прогноз неблагоприятен.

Гипопластическая  анемия характеризуется пониженной кровообразовательной функцией костного мозга в результате дефицита необходимых  для кроветворения веществ (дефицитные анемии) или угнетения кроветворения  вследствие интоксикации (миелотоксические анемии).

Этиология. Недостаток в рационе протеина, отдельных аминокислот, железа, меди, кобальта, витаминов В, А, Д, С. Гипопластические дефицитные анемии могут быть симптомами хронических гастроэнтеритов, гепатитов, дистрофий печени. Миелотоксические анемии возникают в результате инфекций, инвазий и интоксикаций, чаще при хроническом течении (туберкулез, паратуберкулез, лептоспироз, листериоз, диктиокаулез, аскариоз, мониезиоз, микозы, кетозы, эндометрии.

Причины нарушения обмена железа при гипопластической анемии.

Гипопластическая  анемия с синдромом  пароксизмальной  ночной гемоглобинурии.

(син.: ГА-ПНГ). У  больных ГА в 20% случаев установлен  внутриклеточный гипергемолиз по  типу ПНГ, что позволило выделить  подобные случаи в самостоятельный вариант ГА.  У всех больных ГА-ПНГ в разной степени выражены анизоцитоз,  пойкилоцитоз, полихроматофилия эритроцитов, но в отличие от ПНГ не обнаруживается гипохромия. Анемия нормохромная, большей частью макроцитарная. Индекс созревания эритро- и нормобластов нормальный, тогда как в типичных случаях ПНГ он снижен. Результаты исследования миелограммы при ГА-ПНГ существенно не отличаются от таковых при обычной ГА. У 90% больных имеются характерные признаки гипоплазии кроветворной ткани по данным трепанобиоптата подвздошной кости.  При анализе клинического течения ГА с синдромом внутрисосудистого гипергемолиза типа ПНГ возникает мысль о не выясненном еще дефекте в ферментных или гормональных системах, связанных с продукцией костномозговых клеточных элементов. Быть может, какие-то из них поражаются не всегда одновременно и не всегда в определенных сочетаниях, что создает разнообразие во времени появления, симптоматике и выраженности обсуждаемых синдромов. Основываясь на этих высказываниях, можно объяснить возникновение ПНГ и как самостоятельной болезни, и как синдрома даже после длительной фазы угнетения кроветворения.  Скорее всего случаи ГА-ПНГ можно рассматривать не как сосуществование двух болезней, а как результат динамики патологического процесса. Знание сложного комплекса клинических проявлений таких изменений в гемопоэзе позволяет врачу своевременно назначить ряд исследований и по их результатам выбрать адекватное лечение. 

Патогенез гипопластических анемий

- Высокие дозы  ионизирующей радиации обусловливают  гипоплазию костного мозга. Выраженность  её зависит от дозы облучения.  В основе гипоплазии кроветворной  ткани лежат необратимое повреждение  и гибель стволовых клеток, вплоть  до их полного исчезновения, наблюдающегося при аплазии.

- Химические  и биологические факторы (например, вирусы и ЛС) тормозят синтез  нуклеиновых кислот и белка  в стволовых клетках, нарушают  клеточное и/или физико-химическое  микроокружение стволовых клеток, что ведёт к расстройствам  механизма их пролиферации, повреждают и вызывают гибель стволовых клеток в связи с образованием иммунных лимфоцитов и/или AT.

Любой из указанных  механизмов (или их комбинация) обусловливает  нарушение пролиферации и/или гибель стволовых гемопоэтических клеток, включая эритропоэтические. Это и ведёт к развитию гипо- или апласти-ческих анемий.

Проявления  гипопластических анемий. Один отмечает, что для гипо- и апластических анемий характерны следующие изменения костного мозга и периферической крови.

Клинические проявления гипопластических анемий (в связи с указанными изменениями): признаки гипоксии (недомогание, слабость, гиподинамия, головная боль, быстрая утомляемость и др.), частые кровотечения и кровоизлияния (обусловленные снижением свёртываемости крови) и высокая заболеваемость инфБ (наблюдается у пациентов с лимфопенией).  
 
 
 
 
 
 
 
 

Основные  гематологические проявления мегалобластных анемий

Основные  гематологические проявления гипо- и апластических дизэритропоэтических анемий. 

• Механизмы повреждения мембраны при гемолитической анемии  
Масштаб повреждений мембраны эритроцита может колебаться в широком диапазоне — от микроразрывов до декомпозиции макромолекул и образования пор. В двух последних случаях развивается каскад нижеперечисленных реакций.

• Повышение  проницаемости мембран клеток эритроидного ряда (от проэритробласта до зрелого  эритроцита) для ионов и органических веществ.  
• Утрата клетками эритроидного ряда микро- и макромолекулярных веществ (К+, фосфатов, ферментов и др.).  
• Избыточное поступление в эритроциты Na+, Ca2+, органических соединений и воды.  
• Высвобождение в цитозоль ионов, микро- и макромолекулярных соединений, ранее находившихся в митохондриях, эндоплазматической сети и других органоидах.  
• Увеличение осмоляльности внутриклеточной жидкости (за счёт ионов, метаболитов, липидов, углеводов, белков и их соединений).

• Ток избытка  жидкости в клетки по градиенту осмотического  и онкотического давления.  
• Гипергидратация эритроидных клеток, их набухание, утрата дискоидной формы, округление их (сфероцитоз).

Изменения в эритроцитах, ведущие  к их гемолизу.

• Разрушение эритроидных  клеток.  
+ Наиболее гидратированные клетки гемолизируются в просвете сосудов (внутрисосудистый гемолиз).  
+ Менее гидратированные, но с пониженной способностью к деформации клетки разрушаются в капиллярах тканей, синусах селезёнки, печени, поглощаются и лизируются макрофагами (внутриклеточный гемолиз). При этом высвобождающийся из эритроцитов Нb трансформируется в билирубин. Он циркулирует в крови, проникает в ткани, а также выводится с экскрементами и мочой. Это манифестирует развитие гемолитической желтухи со свойственными ей расстройствами функций физиологических систем организма.  
Гемолиз эритроцитов при первичных гемолитических анемиях обусловлен генетическим парциальным или сочетанным дефектом структуры их мембран, ферментов или Нb. В соответствии с этим выделяют мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии.

• Мембранопатии при гемолитических анемиях. Первичные гемолитические анемии, обусловленные мембранопатиями, характеризуются нарушением белково-липидной структуры и физико-химического состояния мембран эритроидных клеток.  
- Причина: генетический дефект мембранных или околомембранных полипептидов клеток эритроидного ряда.  
- Патогенез. Для первичных гемолитических анемий, развивающихся вследствие мембранных дефектов, характерно присутствие в них аномальных белков (белковозависимые мембранопатии) либо аномальных липидов (липидозависимые мембранопатии).

- Примеры  
+ Гемолитические анемии, развивающиеся в результате первичной белковозависимой мембранопатии: наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара), наследуемый эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз, синдром «Rh-ноль».  
+ Гемолитические анемии, развивающиеся вследствие липидозависимой мембранопатии. Характеризуется гемолизом аномальных эритроидных клеток: акантоцитов, эритроцитов при недостаточности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы.

Ферментопатии при гемолитических анемиях. Первичные гемолитические анемии, обусловленные фермен-топатиями, характеризуются нарушением белково-липидной структуры и физико-химического состояния мембран эритроидных клеток и развиваются при генных мутациях ряда ферментов (см. выше раздел «Этиология гемолитических анемий»).

Гемоглобинопатии  при гемолитических анемиях. Известны сотни гемоглобинопатии, сопровождающихся проявлениями'гемолитической анемии (см. далее «Талассемии», а также статью «Гемоглобинопатии»).

Проявления  гемолитических анемий разнообразны и в значительной степени определяются конкретным заболеванием. Наиболее общие проявления представлены на рисунке.

Ниже приведены  принципы, цели и методы лечения гемолитических анемий.

Этиотропный принцип лечения  гемолитических анемий. Необходимо устранить (прекратить действие) гемолитические факторы или ввести в организм агенты, дефицит которых вызвал гемолиз эритроцитов (например, рибофлавин, глутатион, флавинат).

Патогенетический  принцип лечения  гемолитических анемий. При гемолитических анемиях развиваются эритропения, гемосидероз, гипоксия, нарушения КЩР.  
• Эритропения. Для предотвращения секвестрации и разрушения эритроцитов в селезёнке и увеличения продолжительности их жизни проводят спленэктомию.  
• Гемосидероз. Для предотвращения (уменьшения степени) повреждения органов и тканей в результате отложения в них избытка железа (гемосидерина) применяют железосвязывающие вещества (например, десферол).  
• Гипоксия. Для уменьшения степени расстройств жизнедеятельности организма, вызванных повреждающим действием гипоксии, переливают кровь, эритроцитную массу, применяют антиоксид анты (например, витамины Е и С, дибунол).  
• КЩР. Для устранения сдвигов показателей КЩР вводят буферные растворы.  
• Транспортировку больных с гемолитическими анемиями желательно производить на каталках или колясках для инвалидов. Если каталки имеются во всех медицинских учреждениях, то коляски для инвалидов имеет смысл поискать в специализированных магазинах.

Основные  гематологические проявления гемолитических анемий 

Симптоматический  принцип лечения  гемолитических анемий. Для нормализации функций органов и их систем, нарушения которых были вызваны гемолизом эритроцитов и гемосидерозом, корректируют деятельность ССС, почек, печени и других органов и тканей.

Дизэритропоэтические  анемии

Дизэритропоэтические  анемии классифицируют в зависимости от происхождения.

Виды  дизэритропоэтических анемий