Гемодиализ. Показания к трансплантации

Своевременное информировании пациента:

дает время пациенту и его семье принять информацию и ожидать подходящего лечения

дает время для  поиска донора для трансплантации

дает возможность  пациенту получить необходимые навыки, если он выбрал домашний диализ

убедиться, что уремические  когнитивные нарушения не влияют на принятие решения

максимизировать вероятность  запланированного и своевременного начала лечения с использованием постоянного доступа.

Таблица 1. Подтвержденные формулы расчета СКФ:

Возраст ≥ 18 лет

Формула Кокрофт-Голта (18)

Формула MDRD модификация 4 (20)

Формула MDRD модификация 6 (19)

Возраст < 18 лет

Формула Шварца

(MDRD – Modification of diet in renal disease)

Пре-диализное обучение пациента должно включать информацию обо всех видах заместительной почечной терапии, чтобы у пациента была свобода  выбора. Информирование и выбор метода жизненно необходимы, так как необходимо время для создания сосудистого  или перитонеального доступа, обучения пациенту навыкам домашнего гемодиализа и т.д. Всестороннее предварительное обсуждение помогает пациенту и его окружающим принять рациональное решение и делает пациента активным участником лечения. Активная позиция пациента, хотя и противоречит естественной реакции отрицания, уменьшает риск депрессии и неаккуратности выполнения назначений врача, ассоциированных с худшими исходами после начала диализной терапии.

Планирование внештатных ситуаций

Планы по созданию сосудистого  доступа могут зависеть от планов по проведению трансплантации и/или  перитонеального диализа. Раннее создание нативной артериовенозной фистулы особенно важно у пациентов, которые 1) не являются кандидатами для трансплантации 2) не имеют потенциальных живых доноров, а проведение перитонеального диализа маловероятно. Для пациентов, надеющихся на трансплантацию, решение о создании АВ-фистулы зависит от оценки нефрологом вероятности проведения трансплантации. Для пациентов, заинтересованных в проведении перитонеального диализа, решение о создании АВ-фистулы на стадии 4 ХЗП зависит от оценки нефрологом вероятности успешного проведения перитонеального диализа. Преимущества подготовки к заместительной почечной терапии отражены в исследованиях, где сравнивались последствия позднего и раннего обращения пациентов с ХЗП к нефрологам.

Информирование медицинских  работников и членов семьи пациента.

 Информационная  работа должна проводиться не  только с пациентами, но и с  его окружением, которое может  оказать влияние на принятие  решений. Это может быть семья,  близкие друзья, медицинские работники  первичного звена. Понимание этими  лицами таких вопросов, как значение  мер, направленных на замедление  прогрессирования ХЗП, отсутствие  симптомов, несмотря на имеющееся  поражение почек, возможности  трансплантации, выбор между гемодиализом  и перитонеальным диализом, выбор и плановое создание сосудистого доступа может иметь решающие последствия для пациента.

Оценка функции  почек (положение 1.2)

Используйте расчетную СКФ и клиренсы, а не уровень креатинина сыворотки, для определения необходимости начала диализной терапии.

Вариабельность продукции  креатинина в популяции делает определение уровня креатинина сыворотки недостаточно точным тестом для пациентов с почечной недостаточностью для определения необходимости диализного лечения. Для большинства пациентов на 4 и 5 стадии ХЗП расчет на основе уровня креатинина сыворотки и других переменных довольно точно оценивают СКФ. В большинстве случаев измерение клиренса креатинина не дают более точной оценки СКФ, чем различные расчетные методы.

Вариабельность синтеза  креатинина

 Хорошо известно, что образование креатинина может быть необычно низким у определенных лиц, и высоким у пациентов с повышенной мышечной массой . В таких ситуациях оценка СКФ с использованием клиренса креатинина и мочевины может быть более точным (по данным радионуклидного определения СКФ), чем результаты оценки на основании креатинина. У пациентов со сниженным или повышенным образованием креатинина, СКФ необходимо оценивать с использованием методов, независимых от синтеза креатинина, например, клиренса креатинина и мочевины.  

Таблица 2. Причины  низкой или высокой эндогенной продукции  креатинина:Состояние Образование креатинина

Вегетарианская диета Снижена

Атрофия мышц Снижена

Ампутация Снижена

Спинномозговая травма Снижена

Выраженная патология  печени Снижена

Повышенная мышечная масса Повышена

Монголоидная раса Снижена 
 

Изменение канальцевой секреции креатинина

 Некоторые препараты  конкурируют с креатинином за канальцевую секрецию, заболевания печени на поздних стадиях ассоциированы с повышенной канальцевой секрецией креатинина . Снижение канальцевой секреции приводит к ложному занижению расчетной СКФ, повышение секреции приводит к ложному завышению расчетной СКФ. У пациентов с измененной канальцевой секрецией креатинина необходимо учитывать эти факторы при интерпретации расчетной СКФ.  

Таблица 3. Причины  пониженной или завышенной почечной канальцевой секреции креатининаПрепарат или состояние Канальцевая секреция

 Триметоприм Снижение

Циметидин Снижение

Фибраты (кроме гемфиброзила) Снижение

Выраженная патология  печени Повышение 

Время начала диализной  терапии (Положение 1.3)

Начало заместительной почечной терапии

Данное положение  основано на допущении, что вся функция  почек кореллирует с СКФ. Так как почки выполняют множество функций, вероятна такая ситуация, когда одна или более функций почек будут ухудшаться непропорционально снижению СКФ. Таким образом, специалист должен оценивать и другие симптомы, которые в той или иной степени относятся к потере почечной функции, и начинать у таких пациентов ЗПТ раньше. В то же время необходимо помнить, что диализная терапия имеет свои осложнения, и она не замещает все функции почек, и что диализ-ассоциированная гипотензия может ускорить потерю остаточной функции почек. Это допущение частично справедливо для гемодиализа.

 На решение  о начале диализной терапии  часто влияют такие индивидуальные  факторы, как доступность диализа,  возможность проведения трансплантации, выбор перитонеального диализа, возможность проведения домашнего диализа, сосудистый доступ, возраст, ухудшение состояния здоровья, баланс жидкости, соблюдение пациентом режима медикаментозной терапии и диетических рекомендаций. Вероятно, что оптимальным может быть проведение трансплантации почки или проведение домашнего диализа до того, как пациент достиг 5 стадии ХЗП. Даже при СКФ выше, чем 15 mL/min/1.73 m2, у пациента могут быть умеренные проявления уремии, приводящие к нарушению нутриционного статуса, кислотно-основного метаболизма, метаболизма костной ткани, кальций-фосфорного баланса, гомеостаза калия, натрия, жидкости. И, наоборот, поддерживающий гемодиализ является значительным бременем для пациента, его семьи, общества и системы здравоохранения. Это усугубляется потенциальными рисками диализной терапии, особенно относящимися к сосудистому доступу и диализату. По этим соображениям, обычно проводится консервативная терапия до того, как СКФ падает ниже 15 mL/min/1.73 m2, несмотря на имеющиеся специфические показания к началу диализной терапии. Таким образом, рекомендованное время начало диализа представляет собой компромисс, цель которого – повысить качество жизни пациента (продление бездиализного периода), и в то же время избежать осложнений, которые впоследствии негативно повлияют на продолжительность и качество жизни на диализе.

Теоретически диализную  терапию следует начинать при  СКФ приблизительно 10 mL/min/1.73 m2, что и рекомендовалось 1997 NKF KDOQI HD Adequacy Guideline.(38-40). В 2003 г средняя расчетная СКФ при начале диализной терапии составляла 9.8 mL/min/1.73 m2. У лиц молодого и среднего возраста в среднем показатель был ниже (~7- 9 mL/min/1.73 m2), у детей и у лиц пожилого возраста - выше (~10 - 10.5 mL/min/1.73 m2). В среднем СКФ при начале диализа повысилась во всех возрастных группах с 1995 г.,и в большей степени у пожилых пациентов.

Довольно сложно давать рекомендации о начале ЗПТ  только на основании определенного  уровня СКФ. Некоторые исследования показали отсутствие статистически  значимой связи между почечной функцией при начале заместительной почечной терапия и последующей летальностью. .В то же время другие исследования свидетельствуют, что худшая функция почек при начале ЗПТ ассоциирована с повышенной смертностью или частотой развития сопутствующих состояний и осложнений . После статистической коррекции результатов, явных преимуществ раннего начала диализа (по выживаемости) определено не было.

В настоящее время, по обсервационным данным регистров  США, Канады, Великобритании, известно, что пациенты с сопутствующими состояниями начинают диализ при более высоких показателях расчетного СКФ. Необходимо понимать, что данная практика основана на опыте, а также на предположениях, что диализная терапия может облегчить или уменьшить симптомы, связанные с ХЗП и сопутствующими состояниями. Так как проявления ранней уремии довольно неспецифичны, можно ожидать, что пациенты с симптомами осложнений будут начинать диализную терапию раньше. Пациенты с неплохим общим состоянием, а также пациенты, не желающие начинать диализ, и имеющие небольшое число осложнений, начинают диализ на более поздних стадиях. Пациенты, рано начавшие диализ, не живут так долго, как пациенты, поздно начавшие диализ. Однако все это интерпретация результатов обсервационных исследований. Более определенный ответ можно будет получить после проведения правильно организованных проспективных исследований. Отчет одного из таких исследований ожидается в 2008 году. Исследование Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) Study, проводящееся сейчас в Новой Зеландии и Австралии, является проспективным, многоцентровым, рандомизированным контролируемым испытанием, цель которого – сравнить широкий спектр исходов у пациентов, начинающих диализ при СКФ 10-14 и 5-7 mL/min/1.73 m2(51) по Кокрофт-Голту.

По рекомендации NKF KDOQI CPG on Nutrition in CKD 2000 г., рекомендуется начинать диализ пациентам с ХЗП и расчетной СКФ менее 15 mL/min/1.73 m2 , если:

белково-энергетическая недостаточность развивается или сохраняется несмотря на активные попытки оптимизировать прием потребление белков и энергии с пищей

нет других причин данному  состоянию, кроме сниженного потребления  нутриентов

В руководстве также  установлены инструменты мониторинга  нутриционного статуса. Эти рекомендации совместимы с настоящим руководством.  

II. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АДЕКВАТНОСТИ  ГЕМОДИАЛИЗА

Рекомендации к  положению 1: Начало диализной терапии

Ряд осложнений почечной недостаточности оправдывают начало диализной терапии при СКФ  более 15 mL/min/1.73 m2 (таблица 11).

Осложнения, которые  могут ускорить начало заместительной почечной терапии.

Некорригируемый избыток экстрацеллюлярной жидкости

 Гиперкалиемия

 Метаболический  ацидоз

 Гиперфосфатемия

 Гиперкальциемия или гипокальциемия

 Анемия

 Неврологические  осложнения (нейропатия, энцефалопатия и др.)

 Плеврит или  перикардит

 Другое необъяснимое  ухудшение состояния пациента  или его самочувствия

 Желудочно-кишечное  расстройство (напр. тошнота, рвота,  диарея, гастродуоденит)

 Потеря веса  или другие признаки нарушения  питания

 Гипертония 

Трансплантация почки  — хирургическая операция, заключающаяся  в пересадке в тело человека или  животного почки, полученной от другого  человека или животного (донора). Применяется  как метод заместительной почечной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности

Показания

Показанием к трансплантации почки является терминальная хроническая  почечная недостаточность (ТХПН, код  МКБ N 18.0) — финальный этап течения  хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек. Пациенты с ТХПН для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), к которой относятся хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Трансплантация почки по сравнению с двумя другими вариантами имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (увеличивая её в 1,5-2 раза по сравнению с другими вариантами заместительной почечной терапии), её качества. Трансплантация почки является способом выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает.