Гемодиализ. Показания к трансплантации

Карагандинский  государственный  медицинский университет

Кафедра Внутренних болезней №1 с курсом инфекционных болезней  
 
 
 
 
 
 

СРС

На  тему: Гемодиализ. Показания  к трансплантации. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                                  Выполнил: Омаров  Н.О. 430 ОМФ

                                                                           Проверила: Вистерничан О.А.

Караганда

2011

Гемодиализ

Гемодиализ (от гемо… и др.-греч. разложение, отделение) — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов. Следует отличать гемодиализ (при котором очищение крови осуществляется через искусственную мембрану с применением аппарата «искусственная почка») от перитонеального диализа (при котором очищение крови производится за счет смены специальных растворов в брюшной полости, а в качестве мембраны выступает брюшина пациента) и кишечного диализа (промывание слизистой оболочки кишечника умеренно гипертоническими растворами).

История возникновения

Проблема очищения крови занимала медицинскую науку  еще с античных времен. В древности  считалось, что многие болезни происходят от смешения телесных жидкостей. Для  их очистки применялись различные  отвары и смеси растений и минералов. Данные действия были в массе своей  не эффективны или даже вредны для  больного. Интерес к очищению крови то вспыхивал, то угасал. На качественно новый уровень проблема очищения крови вышла в начале XIX века, когда с развитием биохимии стали понятны многие процессы, протекающие в организме человека. Физические основы гемодиализа заложил в 1854 году шотландский ученый Томас Грэхэм, опубликовав свой труд «Осмотическая сила». В этой работе он впервые описал способ изготовления полупроницаемых мембран из специально обработанного пергамента. С помощью данного метода стало возможно осуществлять разделение коллоидных и кристаллоидных растворов. В своей работе он экспериментально доказал классические в настоящее время законы диффузии и осмоса. Процесс диффузии кристаллоидных растворов через пергаментную бумагу был назван им «диализом». В своей работе он также доказал связь размеров молекулы и скорости диффузии. Чем молекула больше, тем меньше скорость диффузии.

Спустя 50 лет Джон Джекоб Абель создал первый аппарат для удаления растворённых в крови веществ. Исследования проводились на собаках с удаленными почками. В ходе опытов была доказана возможность эффективного удаления из крови не связанных с белками азотистых соединений. Малая площадь фильтрующей мембраны у аппарата не позволяла эффективно применять его для очистки крови у людей. В качестве средства, предотвращающего свёртывание крови при прохождении через аппарат, использовался гирудин — антикоагулянт, получаемый из пиявок. В связи с низкой эффективностью препарата, серьёзную проблему представляли тромбоэмболические осложнения.

Первый гемодиализ человеку (пациенту, страдающему уремией) был проведен в Германии врачом Георгом  Хаасом, в октябре 1924 года. В качестве антикоагулянта использовался очищенный гирудин, антигенные свойства которого не позволяли проводить диализ более 30-60 минут. В 1927 году впервые при гемодиализе в качестве антикоагулянта был применён гепарин. Таким образом Хаас был первым, кто свёл вместе все составляющие, необходимые для успешного гемодиализа. Он применил эффективный и безопасный антикоагулянт, создал аппарат с мембраной большой площади, обеспечил эффективную подачу крови на фильтрующую мембрану. 

Первый случай успешного  выведения человека из уремической  комы с помощью гемодиализа произошёл 3 сентября 1945 года. Голландский медик  Виллем Кольф, внедряя в клиническую практику гемодиализ, усовершенствовал аппарат, разработанный Георгом Хаасом. Основной целью, с которой применялся гемодиализ, была борьба с уремией. В результате очистки крови с помощью гемодиализатора удалось снизить концентрацию мочевины в крови и вывести больную из комы. В результате проведённого лечения, 11 сентября 1945 года было достигнуто значительное улучшение состояния пациентки, устранена угроза жизни. Впервые на практике была однозначно доказана клиническая эффективность данного метода. В 1946 году Вильям Кольф издал первое в мире руководство по лечению больных уремией с помощью гемодиализа.

Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда  Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа. 10 апреля 1960 в Чикаго было объявлено о новом устройстве. Долговременный сосудистый доступ обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок. Наружные концы шунта соединялись изогнутой тефлоновой трубкой, которая на время проведения гемодиализа удалялась, а к шунтам подключался гемодиализатор.

Сущность метода

Во время гемодиализа  происходит удаление находящихся в  крови веществ путем диффузии и конвекции, которые зависят  от свойств гемодиализной мембраны, а так же удаление лишней воды из организма (ультрафильтрация). Диффузия во время гемодиализа осуществляется через искусственную избирательно проницаемую мембрану, с одной стороны которой находится кровь пациента, а с другой — диализирующий раствор. В зависимости от размера пор и других характеристик мембраны из крови могут удаляться вещества с различной молекулярной массой — от натрия, калия, мочевины до белков (β2-микроглобулин). Из диализирующего раствора в кровь пациента также могут переходить электролиты (натрий, калий, кальций, хлорид и т.д.) и крупномолекулярные вещества. Поэтому диализирующий раствор содержит определенную концентрацию электролитов для поддержания их баланса в организме пациента и проходит специальную очистку, чтобы не допустить попадания бактериальных токсинов или токсичных веществ в кровоток пациента. Следует отметить, что при диффузии из крови практически не удаляются связанные с белками и гидрофобные токсические вещества.Конвекция осуществляется через ту же гемодиализную мембрану за счет разницы в давлении со стороны крови и диализирующего раствора. Она позволяет удалить гидрофобные токсические вещества. Ультрафильтрация происходит за счёт трансмембрального давления (давления крови на полупроницаемую мембрану), создаваемого роликовым насосом. Современные аппараты для проведения гемодиализа оснащены электронными блоками автоматического расчёта необходимого трансмембрального давления для снятия необходимого количества жидкости.

Показания к  применению

Применяется при необходимости очищения крови от находящихся в ней вредных для организма веществ при следующих патологических состояниях:

Острая почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность.

Отравления ядами  и лекарствами (способными пройти через  гемодиализную мембрану).

Тяжелые нарушения  электролитного состава крови.

Отравление спиртами

Гипергидратация, угрожающая жизни (отёк лёгких, отёк головного мозга...), не снижаемая консервативной терапией. Чаще применяется изолированная ультрафильтрация 

Оборудование  и материалы

Очистка воды (чаще используется обратный осмос)

Насосная станция

Аппарат искусственная  почка(гемодиализатор)

Кресло/кровать для  расположения в них пациентов  во время процедуры

Весы медицинские 

Расходные материалы

Магистраль/контур крови  для проведения крови пациента из кровеносного русла к диализатору  и от диализатора в кровеносное  русло.

Диализатор (функциональная единица гемодиализа, содержащая в  своей структуре полупроницаемую  мембрану)

2-просветные перманентные  и временные центральные венозные  катетеры или иглы для пункции  артериовенозной фистулы/артериовенозного  сосудистого протеза.

Ацетатный и бикарбонатный (при бикарбонатном диализе) концентрат в подходящей для забора таре.

Стерильный набор (укладка) включающий в себя салфетки, тампоны, вспомогательный инструментарий.

Физиологический раствор (простейший, 0.9% натрия хлорид) 1500-2000мл.

Средства асептики и антисептики

Шприцы одноразовые

Гепарин или низкомолекулярный  гепарины

Препараты и средства неотложной помощи 

Литература

Петров С. В. Общая  хирургия:

1.1 Подготовка пациента  к терминальной стадии почечной  недостаточности. 

Пациенты, достигшие  стадии 4 ХЗП (расчетная СКФ < 30 mL/min/1.73 m2), должны своевременно получить информацию о терминальной стадии хронической почечной недостаточности, о возможностях лечения, включая трансплантацию, перитонеальный диализ, домашний гемодиализ, гемодиализ в специализированном центре, консервативное ведение. Также информацию о вариантах лечения тХПН должны получить члены семьи пациента и ухаживающий за ним медицинский персонал. (Уровень доказательности В)

1.2 Оценка функции  почек

 Решение о начале  диализной терапии должно базироваться  на оценке СКФ. СКФ должно  определяться либо расчетным  путем, на основании определенных формул или путем определения клиренса креатинина или мочевины, а не на простом определении уровня креатинина ли азота мочевины сыворотки. В таблице 2 и 3 отражены ситуации, при которых результаты определения СКФ должны интерпретироваться с особой осторожностью. (Уровень доказательности В)

1.3 Время начала  диализной терапии

 Когда пациент  достигает стадии 5 ХЗП (расчетная СКФ <15 mL/min/1.73 m2), нефрологу необходимо оценить пользу и риск начала заместительной почечной терапии, а также факторы, препятствующие началу ЗПТ. В некоторых клинических случаях и при определенных характерных осложнениях почечной недостаточности может потребоваться начало ЗПТ до стадии 5. (Уровень доказательности В)

Оптимально запланированное  лечение пациентов с ХЗП помогает предотвратить тяжелые осложнения уремии - нарушение питания, перегрузку жидкостью, кровотечения, серозиты, депрессию, когнитивные нарушения, периферическую нейропатия, бесплодие, повышенную подверженность инфекциям. Однако все формы заместительной почечной терапии влекут за собой ряд определенных проблем. По мере того, как снижается СКФ, врач и пациент должны оценивать предстоящие риски и преимущества тои или иной тактики. Принятие решения о начале ЗПТ является более сложным у более пожилых и тяжелых пациентов. Пациент и врач вместе должны оценивать, перевешивает ли ожидаемая польза от клиренса растворимых веществ и удаления избытка экстрацеллюлярной жидкости риск развития осложнений, связанных с ЗПТ, и психологические последствия терапии. В некоторых случаях, социальные и психологические факторы могут приводить к более раннему началу диализа, а в некоторых случаях – к более позднему. Решение о начале диализной терапии сегодня – результат клинического искусства врача, теоретических знаний и требований инструкций.

 Некоторые пациенты  могут выбирать консервативную  терапию (без диализа и трансплантации). В таких случаях необходимо стараться максимально увеличить качество жизни и продолжительность жизни пациентов, с использованием фармакотерапии и диетических ограничений, с целью минимизировать проявления уремии и поддержать гомеостаз жидкости. Терапия включает в себя низкопротеиновую диету, кетоаналоги основных аминокислот, петлевые диуретики, и полистирен сульфонат натрия. Нефрологи должны быть знакомы с основами паллиативной медицинской помощи и не должны пренебрегать направлениями в хоспис пациентов с выраженной почечной недостаточностью.  

ОБОСНОВАНИЕ

Подготовка пациента к терминальной стадии почечной недостаточности. (Положение 1.1)

Своевременное информирование пациента на стадии 4 ХЗП.

Своевременное информирование пациентов по мере прогрессирования ХЗП может улучшить исходы и уменьшить стоимость лечения. Подготовка к диализной терапии позволяет начать диализ своевременно и создать постоянный сосудистый доступ. Подготовка к диализной терапии должна начинаться на стадии 4 ХЗП по нескольким причинам. Скорость прогрессирования заболевания почек может быть непредсказуемой. Степень снижения функции почек, при которой появляются симптомы уремии и другие показания к гемодиализу, значительно различается между пациентами. Также пациенты различаются по способности воспринимать информацию о почечной недостаточности и принимать решения. Также, время, необходимое на создание и созревание успешно функционирующего сосудистого доступа может варьировать от несколько недель до нескольких месяцев.