- На первом этапе проводится рациональная психотерапия, задача которой состоит в том, чтобы убедить больного в обратимости нарушения голосообразующей функции, вселить надежду на успех, поставить условие активного включения пациента в восстановительный процесс.
Больные после рациональной
психотерапии приступают к выполнению
комплекса лечебно-физкультурных упражнений,
включающую и дыхательную гимнастику.
На последующих этапах проводят
активизацию нервно-мышечного аппарата
наружных и внутренних мышц оставшейся
части гортани с помощью магнитотерапии
магнитным полем без теплового эффекта,
голосовые упражнения.
Сроки восстановления
звучной речи у больных после резекции
гортани составляют от 2 недель до 2 месяцев.
Реабилитация больных
после ларингэктомии
- Эффективность восстановления звучной речи после полного удаления гортани во многом зависит от подготовки больного к операции. В предоперационном периоде после установления диагноза и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства (удаления гортани) пациент должен знать о возможностях освоения звучной речи на этапе реабилитации.
- При ларингэктомии трахея подшивается к коже, что приводит к разобщению нижних дыхательных путей от глотки, полости рта, носа, и голосообразование на функциональной основе становится невозможным. Больные после ларингэктомии могут общаться шепотом, который носит своеобразный характер вследствие обедненности гласными звуками и низкой интенсивности звучания. Нечеткость произношения и своеобразие голоса обусловлены также тем, что образование звука происходит в основном за счет усиления артикуляции мышц ротовой полости и глотки с использованием небольшого объема воздуха, находящегося в ротовой полости.
- Восстановление звучной речи после полного удаления гортани – это сложный комплексный процесс создания нового фонационного компенсаторного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе при сохранном артикуляционном аппарате.
Реабилитация голосовой
функции после ларингэктомии
возможна несколькими способами
- традиционными – с использованием логопедических методик и голосообразующих аппаратов
- новыми – с помощью разрабатываемых в последнее время хирургических методов.
По мнению многих
авторов, основным методом восстановления
речи у больных после полного удаления
гортани считается логопедический— формирование
псевдоголоса. Методика эта является физиологичной,
наименее инвазивной и потому наиболее
распространенной.
При такой речи структура,
имитирующая работу гортани, образуется
в области первого физиологического
сужения пищевода.
Формирование пищеводной
речи основывается на использовании
выработанных в процессе жизни
артикуляционных рефлексов речи
взрослого человека.
Формирование псевдоголоса-
сложный процесс, в котором существенную
роль играют :
- активация деятельности головного мозга
- взаимодействие речеслухового и речедвигательного анализаторов
- выработка новых ассоциативных путей
- В ранний послеоперационный период, сразу после удаления носо-пищеводного зонда, проводят подготовительный этап восстановления голосообразующей функции- занятия лечебной физкультурой по специальному комплексу для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому. В результате удаления гортани, трахея разобщена с глоткой, верхние дыхательные пути укорачиваются на 15-18 см, выключается носовое и ротовое дыхание, поэтому важным условием образования звучной речи является правильно научиться дышать через трахеостому. Трахеостома должна быть бесканюльной, так как канюля является механическим препятствием для образования пищеводного голоса.
- Для тренировки мышц шеи и глотки с целью обучения выталкиванию воздуха из полости рта и глотки, выполняется несложное упражнение – дуть на вату по 1 минуте 8-10 раз в день. При появлении воздушной струи, колеблющей кусочек ваты, повторяют это упражнение 10-12 раз в день, с интервалом 30 минут.
- Основной задачей второго этапа является формирование псевдоголосовой щели в первом физиологическом сужении пищевода, на уровне С5-6.
Создание новых условных рефлексов и их закрепление специальными упражнениями приводит к образованию фонационного органа – новой функционирующей поперечной голосовой щели пищевода (неоглоттиса).
- исследования, проведенные D.Huk
(1881), М.Yutzmann
(1909), показали возможность восстановления голоса у безгортанных больных.
предложенная авторами методика основана на заглатывании воздуха в пищевод, желудок и постепенной его эруктацией с произношением согласных "п", "т", "к"
Примеры упражнений
- Упражнение А. Стоя, слегка наклонившись вперед и свободно опустив руки, больной с открытым ртом при напряжении мышц живота и подъеме диафрагмы подражает рвотному движению, задержав дыхания. Упражнение выполняется 3 раза подряд.
- Упражнение Б. Больной ложится на кушетку без подушки, 2-3 минуты лежит спокойно. Затем втягивает живот, тем самым поднимается диафрагма и делает подобие рвотного движения, задержав дыхание.
- После трехкратного повторения вышеописанных упражнений 10-12 раз в день в течение 3-5 дней, появляется звук пищеводного голоса
- При появлении звука пищеводного голоса, приступают к голосовым упражнениям. Больные легче произносят доступные слова, а не слоги и звуковые сочетания.
- Занятия проводятся 5-8 раз в день по 5 минут
- . Далее переходят на произношение фразы из 2-3-х слов без пауз между словами. Как только больной без затруднения начинает произносить фразы, время занятий увеличивается до 20 минут 6-7 раз в день.
- По степени владения пищеводной речью придерживаются бальной системы оценки,
где владение в
полном объеме (внятная фразовая плавная
речь) –
3 балла.
Существует голосовая реабилитация по
методике восстановления звучной речи
с использованием технологии биоуправления
на основе математического моделирования
голосообразования (для голосовых тренировок
используется компьютерно-программный
комплекс)
- по данным различных авторов звучной пищеводной речью после удаления гортани овладевают от 24 до 90% больных
Акустические исследования
пищеводного голоса установили
- понижение основного тона
- невозможность длительного произнесения гласного звука (до 1/2 мин),
- увеличение пауз между словами, т.е. замедление общего темпа звучной речи.
- для обучения пищеводной речи требовалось не менее 4–16 мес
Недостатки пищеводного
голоса
- значительное отличие от естественного у большинства больных
- тихий
- менее выразителен
- фонация у части больных сопровождается шумом, исходящим из трахеостомы, что ухудшает восприятие речи
- беглость и плавность речи нарушается частым заглатыванием воздуха пищеводом, что вызывает скандирование.
Недостатки метода
- объем пищевода невелик и составляет 80-120 мл.
- этого количества воздуха больному не хватает для беглой длительной фонации
- постоянно приходится возобновлять запас воздуха в пищеводе, что приводит к прерывистой речи
- фарингоспазм, по данным литературы он наблюдается у 11-15
% больных.
Другим направлением
в реабилитации голосовой функции больных,
перенесших удаление гортани, является
использование голосообразующих аппаратов различных
конструкций.
- голосообразующие аппараты в зависимости от принципа, положенного в основу из работы, могут быть разделены на две группы :
- Первая группа – аппараты, основанные на принципе вдувания с помощью специального приспособления в полость рта воздушной струи и ее преобразование посредством артикуляции в звучную речь.
- Вторая группа – аппараты, вызывающие вибрацию воздушного столба глотки, который вместе со звуком аппарата преобразуется в речь
- Искусственную гортань, состоящую из накладки на трахеостому клапанного резонатора и тонкой трубки, вводимой в полость носа, применяли П.Т.Барсуков (1947),
Nelsen, Parkin и соавт. (1975).
Однако эти устройства
не нашли применения в связи
с низким качеством голоса, сложностью
их конструкции, высоким воздушным
сопротивлением клапанного аппарата,
что требует значительного напряжения
легочной ткани при голосообразовании.
- Электронные гортани, транзисторные звукогенераторы, издающие определенный тон при прикладывании к коже подбородочной области, слизистой оболочке полости рта или зубным протезам, дают возможность говорить при артикуляции.
- Генератор вырабатывает электрические колебания, которые по проводам передаются к вибратору с мембраной , смонтированному в корпусе , напоминающем обычную курительную трубку. Включение генератора производится нажатием кнопки , размещенной сбоку трубки. Таким образом, вибратор при нажатии кнопки выполняет функции утраченных голосовых связок.
- Звуковые колебания по каналу трубки подаются в полость рта, где они с помощью артикуляционного аппарата - язык, губы и т. д. - модулируются и превращаются в достаточно четкую речь. Речь далее может быть усилена дополнительным усилителем с громкоговорителем.
Недостатки голосообразующих
аппаратов