Анатомия гортани

 

 

На функциональные результаты  реконструктивных операций влияет  течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоятельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее место и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко снижает регенеративную способность тканей. Послеоперационный период у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз раны наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных.

Крикоэпиглотопексия (схема)

 

Трахеоэпиглотопексия (схема)

а — блок тканей, подлежащих  удалению заштрихован 
6 — вид дыхательных путей после реконструкции

 

а

 

б

Трахеогиоидопексия (схема).

а — заштрихован блок  тканей, подлежащих удалению;

б — вид дыхательных  путей после реконструкции.

 

Формирование надгортанника  из корня языка   при крикогиоидопексии (схема).

 а, б — этапы операции.

Подтягивание перстневидного  хряща или трахеи к корню  языка: 
а — блок тканей, подлежащих удалению, заштрихован;

б — вид дыхательных  путей после операции.

 

а

 

б

Швы,    наложенные      на    кожу.

Сформирована трахеостома.

 

 

Формирование дыхательной  трубки из перемещенных кожных лоскутов на мягкотканных ножках. Нижний конец трубки подшивают к трахее, а верхний сшивают со слизистой оболочкой грушевидных синусов и оставшимися черпаловидными хрящами (формирование шунта между дыхательны­ми и пищепроводными путями).

 

Сформированная кожная  часть дыхательной трубки. Передняя  часть ее верхнего конца фиксирована  к подъязычной кости.

Полное удаление гортани (ларингэктиомия, экстирпация гортани).

 

Гортань может быть  удалена лишь в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией  или реконструкцией органа.

Показания:

• распространение новообразования на часть корня языка
• поражение всех трех отделов гортани и распространение процесса на трахею (4—6 колец)
• метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие одно- или двусторонней операции по Крайлю, и распространенная первичная опухоль (занимает все три отдела гортани).

При установлении показаний  к полному удалению гортани  нужно учитывать общее состояние больного, состояние органов дыхания, а также предшествующие операции, лучевую терапию и ее дозу.

 

 

Языкообразный разрез:

а) Вскрыт просвет трахеи  разрезом спереди назад и снизу  вверх. Крючком 
гортань повернута вправо. Скальпелем пересекают мышцы глотки, при­ 
крепляющиеся к заднему краю пластинки щитовидного хряща. Пунктиром 
обозначены линии разреза.

б) Гортань отсечена от  трахеи, отделена от пищевода, приподнята  кверху. 
На уровне черпаловидных хрящей вскрывают глотку.

 

О роли эндоскопии…

 

• Несмотря на большое количество публикаций, посвященных диагностике рака гортани, вопросы своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований этой локализации до настоящего времени остаются весьма актуальными. Наиболее распространенным, простым и доступным методом диагностики является зеркальный осмотр, который не всегда позволяет осмотреть все отделы гортани, что приводит к ошибкам в первичном диагнозе. Хорошим помощником в диагностике является эндоскопия…однако, эндоскопическая диагностика рака гортани с размерами опухоли, соответствующими символу Т2 и выше, затруднений не вызывает, но наиболее важна диагностика процесса в начальных стадиях опухолевого роста.

При эндоскопическом исследовании  начало малигнизации визуально  можно предположить при наличии:  

 

 

• зернистости и шероховатости слизистой оболочки, лишенной блеска, а также чрезмерном кератозе или папиллярной гиперплазии;

 

• атипии формы сосудов, в частности их деформации, беспорядочности расположения и извилистости, легкого кровотечения при контакте;

 

• изъязвления эпителия.

 

Признаки раннего рака  гортани. Атипия формы сосудов, их  беспорядочность расположения и  извилистость.

Признак раннего рака  гортани. В передней трети левой  голосовой складки определяется  изъязвление слизистой оболочки.

Ранний рак гортани, развившийся  на фоне хронического ларингита.

О роли эндоскопии…

 

• Рак гортани занимает первое место среди злокачественных новообразований головы и шеи, при этом местно-распространенные формы (III-IV стадии) занимают в общем контингенте больных более 70 %. Комбинированный метод лечения остается наиболее предпочтительным, однако удаление гортани приводит к инвалидности и потере основных функций гортани. В этой связи разработка органосохраняющих методов хирургического лечения с постановкой эндопротезов весьма актуальна. Для объективизации процессов приживления эндопротеза во время эндоскопических исследований производится забор материала с различных участков слизистой гортани. Кроме того, с помощью эндоскопа осуществлялась съемка эндопротеза на различных сроках после хирургического вмешательства.

О роли эндоскопии…

 

• Оценка эффективности лечения проводится путем контрольных эндоскопических осмотров с обязательной прицельной биопсией из ложа разрушенной ранее опухоли. 
• Эндоскопическая лазерная деструкция опухоли.

Основные виды лазеров:

 

• В период зарождения лазерной хирургии в оториноларингологии (70-е годы ХХ столетия) исторически господствовал углекислый лазер. Его значимость сохраняется и по настоящее время. Тем не менее, в последнюю декаду получили особое  развитие виды лазеров, излучения которых может передаваться по световолокнам (Nd: YAG, KTP, диодные лазеры, etс). За счет этого типа лазеров происходит дальнейшее совершенствование эндоскопической хирургии. Кроме того, контактная техника оперирования световолокном дала толчок появлению новых хирургических возможностей, в том числе и LITT – перспективного направления, которое стало активно привлекать внимание исследователей.

Положительные качества  применении лазера СО-2 в эндоларигеальной  хирургии

 

• высокая точность манипуляции, позволяющая избежать повреждения соседних структур 
• быстрое и бескровное проведение хирургических вмешательств
• минимальная реакция окружающих тканей на лазерное воздействие
• отсутствие интенсивной воспалительной реакции в краевой зоне операционной раны, что способствует процессам быстрой и полноценной регенерации, предупреждению грубой рубцовой деформации
• абластичность лазерного излучения предупреждает диссеминацию опухолевых клеток
• Существенным недостатком является то, что луч лазера СО-2 подводится к патологическому очагу только с использованием ригидной аппаратуры

АИГ-лазер обладает следующими  положительными качествами

 

• Может доставлять излучение к патологическому очагу по гибкому стекловоду. 
  
• Излучение АИГ-лазера проникает в ткани существенно глубже, чем излучение аргонового и СО-2 лазеров. 
  
• Излучение обладает хорошими гемостатическими свойствами. 
  
• С момента образования коагуляционной пленки на поверхности облучаемого АИГ-лазером патологического очага механизм действия сводится к фотокоагуляционному эффекту.

Особенности контактной  техники оперирования

 

• ткани иссекаются, а не выпариваются, как при дистантном способе воздействия, что естественно, уменьшает задымленность операционного поля;
• исключается полностью промахивание, так как включение прибора производится оператором лишь при погружении конца волокна в ту зону, которая подлежит иссечению;
• «экономность» повреждения;
• отсутствие отека;
• быстрое заживление;
• отсутствие рубца или минимальная его выраженность;
• стерильность воздействия;
• отсутствие кровотечения - «сухое поле» (но! кровоточащий артериальный сосуд диаметром 1 мм и более заварить не удается )

Когда используется лазер?

 

• традиционные методы микрохирургии гортани при доброкачественных объемных процессах (например, отёчный фиброматоз Reinсke ) могут конкурировать с лазерной хирургией… 
• Но! при папилломатозе, рубцовых поражениях различной этиологии и раке гортани методы оперирования лазерным лучом стоят вне конкуренции.
• клинический опыт показывает, что опухоли гортани типа Т1 и Т2 могут быть радикально удалены лазером эндоскопически.
• в некоторых случаях опухоли типа Т3 могут быть радикально удалены, когда еще не наступила стадия фиксации опухоли к внутренней надхрящнице щитовидного хряща или инфильтрации хряща.

В заключении…

 

     Лазерная хирургия рака гортани дает статистически сравнимые результаты с хирургией гортани традиционной, однако, она несет не идущие ни в какое сравнение с традиционной хирургией позитивные функциональные результаты, включая даже голосовую функцию, а не только сохранность органа и дыхание per vias naturalis, психологически воспринимается больными с большим доверием и, что также имеет значение, дает сравнительно низкие затраты экономически для стационара.

Реабилитация больных  после ларингэктомии и резекции  гортани.

 

 

 

СНО 21.10.09

Казанчева И.С.

621 группа

 

 

 

• Значительная распространенность рака гортани, сложность и стойкость нарушенных функций, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации больных, перенесших ларингэктомию  в ряд важнейших медико-социальных проблем.
• Голосообразующая функция после резекции гортани восстанавливается за счет  компенсаторных возможностей оставшейся части органа. Здесь особое значение приобретает проблема разработки новых методических подходов к восстановлению звучной речи больных после хирургического лечения рака гортани, что значительно повышает качество их жизни.

 

 

 

• Возможность больного вернуться к прежней профессии – это оптимальный вариант реабилитации, которая рассматривается как система медицинского, психолого-педагогического и социального воздействия, направленного не только на сохранение или восстановление нарушенных функций, но и на улучшение качества жизни.

 

 

 

 

• Одним из наиболее тяжелых последствий хирургического лечения злокачественных новообразований гортани является полная или частичная утрата звучной речи и нарушение дыхательной функции.

 

 

 

• Анатомическая травма после резекции гортани приводит к дискоординации нервно-мышечного аппарата.
• после ларингэктомии звучная речь возможна только за счет образования пищеводного голоса
• после резекции гортани голос восстанавливается за счет компенсаторных возможностей оставшейся части гортани.

 

 

 

• Восстановление звучной речи у больных после резекции гортани проводится в ранний послеоперационный период при совместном обсуждении онколога, логопеда, психолога, психотерапевта. Индивидуально для каждого больного составляется программа реабилитационных мероприятий в зависимости от общего состояния больного, от вида и объема оперативного вмешательства, степени нарушения голоса, состояния психики, профессии и трудовой направленности.