Анатомия гортани

Виды операций

 

• Передняя (фронтальная) резекция гортани – удаление передней комиссуры и прилежащих к ней участков обеих голосовых складок
• Горизонтальная резекция гортани – при локализации опухоли в преддверии, пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены
• Операция Крайла - удаление вместе с узлами и клетчаткой внутренней яремной вены
• Ларингэктомия вместе с подъязычной костью и корнем языка

 

Ларингэктомия вместе с подъязычной костью и корнем языка

 

• Формирование постоянной трахеостомы – полное рассечение трахеи на уровне 1-2 колец и вшивание ее в кожу
• Гортань выделяют кверху и иссекают в пределах здоровых тканей

Реконструктивные операции

 

• Сложные, часто многоэтапные
• Восстановление боковой стенки (по Пальчуну) – пластика кожным лоскутом

 

 Лучевая предоперационная терапия может снизить объем операции

Прогноз

 

• Т1 N0 M0 – пятилетняя выживаемость 92%
• Т2 N0 M0 – 80%
• Т3 N0 M0 – 67%

 

Метастазирование рака                                    гортани

 

                                                     

Регионарные лимфоузлы (по  ходу основных сердечно-сосудистых  пучков и вдоль стенок трахеи):

 - предтрахеальные ( у всех, 3-7 на перед. пов-ти гортани под собств фасцией шеи)

 - паратрахеальные ( у всех, 3-5)

 - предщитовидные ( не у всех, единственый узел на перешейке или левой доле щитовидной железы)

 - предгортанные ( не у всех, на щитовидном хряще ближе к нижнему краю)

 - верхние, средние и нижние глубокие яремные л/у

 

1) Рак надскладочного  отдела гортани : развитая лимфатическая сеть способствует быстрому местному и регионарному распространению опухоли. Метастазирование в основном происходит в среднюю и верхнюю группу лимфатических узлов глубокой яремной цепи у 50-60% больных.  На стороне поражения в 57% случаев, двустороннее 9%, контрлатеральное  метастазирование 6.3%.

2) Рак голосовых складок  : скудное лимфообращение, метастазирование  редко, в средние глубокие яремные лимфатические узлы в 5-12% случаев.

3) Рак подскладочного  отдела гортани:  регионарное метастазирование отмечается в 5-12% случаев, причем в 20% метастазы развиваются в предгортанных и претрахеальных лимфатических узлах. Отток лимфы осуществляется в нижние глубокие яремные лимфатические узлы., где также обнаруживаются метастазы.

 Отдаленные метастазы чаще обнаруживаются в легких, средостении, ребрах

Диагностические исследования:

 - рентгенограмма

 - УЗИ органов шеи

 - КТ грудной клетки

 - МРТ шеи

 - сцинтиграфия органов шеи и грудной клетки

 - пункция л/у

 - непрямая лимфография ( патологическое лимфообращение – причина невыявления метастазов при традиционных клинических исследованиях)

                                                      Методика:

                       1) выбирают место введения – подкожная клетчатка с максимальной резорбцией:

                              - для надскладочного рака – паратонзиллярная клетчатка

                              - для рака голосовых складок и подскладочного отдела – передняя поверхность шеи на уровне щитовидного хряща, внутренний край кивательной мышцы

                       2) местная анестезия

                       3) в подкожную клетчатку вводят масляное рентген-контрастное вещество (этиотраст)

                       4) рентген в пределах 24 часов, КТ в пределах 3х суток

                      Прямые признаки метастатического поражения л/у:

                            - депо контрастного вещества в л/у

                            - симптом «обрыва сосуда»

                   Косвенные признаки метастатического поражения л/у:

                            - появление необычных путей движения контрастного вещества (ретроградный, коллатеральный ток лимфы)

                            - нарушение закономерности заполнения л/у

                            - ограниченный краевой дефект л/у

 
                   

1)  операция Крайля  (удаление л/у шеи единым блоком)  одномоментно с радикальным удалением  опухоли или через 3-4 нед.  после радикального лучевого  лечения первичной опухоли

2) трахеостомия/ гастростомия  при невозможности радикального  лечения

3) лучевая терапия проводится  по радикальной программе, если  регрессия опухоли после СОД  40 Гр составляет более 50%  за 2 нед. Продолжают лучевую  терапию до СОД 70 Гр.

4) Химиотерапия - ?  (Самый распространенный гистологический  вариант рака гортани – высокодифференцированный  плоскоклеточный рак.) Наиболее  эффективными химиопрепаратами  являются производные платины (цисплатин), 5-Фторурацил, блеомицин. Оптимальным является использование комбинации цисплатин + 5-Фторурацил с последующим (без перерыва) проведением курса лучевой терапии в режиме мультифракционирования до СОД 40 Гр.

5) При отдаленных метастазах   – лобэктомия/пульмонэктомия, удаление  л/у в средостении, радиотерапия

1) Абластика и антибластика

2) иммунотерапия: - интерферон-α(Интрон  А)

                                 - пролонгированная форма ИФН-α2β – ПегИнтрон (1 раз/нед,). Препарат был создан с использованием технологии пегилирования - присоединение молекулы полиэтиленгликоля к молекуле Интрона А

                                  - интерферогены (флараксин)

3) Адъювантная химиотерапия

4) Препараты, усиливающие  адгезию клеток ( даларгин применяется  за несколько дней до операции  для предотвращения распространения  раковых клеток)                                 

До 5.5% больных раком гортани  имеют опухоли других локализаций, чаще дыхательной или пищеварительной  систем.

Определение их как  отдаленные метастазы и постановка IV стадии рака – необоснованный  отказ от радикального лечения!

ХИМИОТЕРАПИЯ  
РАКА ГОРТАНИ

 

СНО  21.10.09г

Маляева Я.В.

  Химиотерапия – метод лечения злокачественных опухолей с помощью цитостатических препаратов (т.е. это метод лекарственной терапии).

 

 

В 1942 году Л.Гудман и А.Джилман впервые применили

эмбихин для лечения  болезни Ходжкина и лимфоцитарной  лимфомы.

 Цитостатики – это лекарственные препараты, общим свойством которых является способность тормозить, угнетать или блокировать рост и размножение клеток макроорганизма.

 

Действие цитостатиков  неспецифично!

Классификация цитостатиков

 

• Алкилирующие агенты 
  (циклофосфамид, цисплатин)
• Антиметаболиты 
  (метотрексат, фторурацил)
• Антибиотики 
  (блеомицин, дактиномицин)
• Ферменты 
  (L-аспарагиназа)
• Препараты природного происхождения

        (винкристин, колхицин)

 

 

 

 

Побочные эффекты цитостатиков

 

• Местные(тромбофлебит, экставазация).
• Системные(миелосупрессия: лейкопения, анемия, тромбоцитопения).
• Желудочно-кишечные проявления (рвота, запор, диарея).
• Нейротоксичность (полиневропатия,  ототоксичность).
• Гепато- и нефротоксичность.
• Репродуктивная система (аменорея, стерильность).

Виды терапии 

 

• Первичная(индуктивная)

 

• Неоадьювантная

 

• Адьювантная

 

• Паллиативная

 

Неоадьювантная терапия  позволяет:

 

• выполнять органосохраняющие операции без ущерба радикальности
• прогнозировать индивидуальную эффективность адьювантной терапии
• дифференцировать пациентов с частичным регрессом с точки зрения прогноза
• достигать подавления метастазов при наличии системного завболевания

 

Высокая токсичность допустима  при операбельных опухолях!

Чувствительность к химиотерапии

 

• Высокочувствительные – хорионэпителиома матки, опухоли яичка, лимфогранулематоз, острый лимфобластный лейкоз.
• Умеренно чувствительные – рак молочной железы, рак предстательной железы, лимфосаркома.
• Малочувствительные – рак гортани, рак желудка, рак щитовидной железы, меланома.
• Нечувствительные – рак шейки матки, рак поджелудочной железы.

 

Варианты применения химиотерапии  в лечении рака гортани:

 

• Паллиативная терапия (рецидивы и метастазы).
• Комбинированное лечение – химиолучевая терапия (органосохраняющая терапия местнораспространенных опухолей).
• Неоадьювантная терапия – с целью уменьшения объема хирургического вмешательства или вообще возможности его осуществления.
• В случае отказа пациента от хирургического лечения либо невозможности проведения оперативного лечения по ряду причин (противопоказания к наркозу, соматические заболевания, возраст).

 

Препараты:

 

Название цитостати ка

 

Группа

 

Механизм действия

 

Противопоказания

 

Особые указания

 

цисплатин

 

алкили рующий агент

 

образует прочные специф.связи  с ДНК

 

выраж.нарушения   ф-й  почек, слуха, полиневрит

 

нефротоксичность со 2-й  недели

 

5-фторурацил

 

антиме таболит

 

структурный аналог пиримидина-ингибирует  синтез ДНК и иРНК

 

язвенная болезнь желудка  и ДПК, возможность кровотечений  любых локализаций

 

миелодепрессия на 9-14 день

 

блеомицин

 

антибиотик

 

фрагментация молекул  ДНК

 

выраженные нарушения  дыхания, функций печени и почек

 

Контроль функций дыхания, печени и почек

Основные принципы и  особенности применения цитостатиков

 

• 1. Подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия.
• 2. Выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающего лечебный эффект без необратимых побочных действий.
• 3. Учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.

Противопоказания к химиотерапии  при раке гортани:

 

• Стеноз гортани II-III степени.
• Перихондрит.
• Опухолевое поражение хрящей (щитовидного и черпаловидного).
• Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек.
• Язвенная болезнь желудка и ДПК.
• Сахарный диабет (декомпенсация).
• Открытые формы туберкулеза легких.
• Беременность.