Анатомия гортани

Лучевая терапия рака  гортани

Рак гортани относится  к  высокорадиочувствительным опухолям!             

 

               Лучевая терапия

– важнейший  элемент  лечения больных плоскоклеточным  раком головы и шеи 

• используется самостоятельно
• в комбинации с хирургическим и лекарственным лечением

Объем облучения

 

• Зависит от первичной локализацией опухоли и распространённости процесса. 

 

   - При раке верхнего и нижнего отделов гортани (выраженная тенденция к метастазированию) одновременно с первичным очагом облучают зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Такая же тактика при раке истинных голосовых связок III стадии. Нижняя граница полей облучения – ключица, верхняя - горизонтальная ветвь нижней челюсти.

 

   - Надсвязочная локализация - верхняя граница поля поднимается на 1,5-2 см выше. Высота поля - 10-12 см.

 

   - При раке истинных голосовых связок I—II стадии допускают использование полей высотой 8 см. Ширина полей - 6 см.

 

 

 

 

 

Тактика лечения Т1-Т2 
(общая для всех отделов гортани)

 

I Этап: 

Предоперационное облучение.

Суммарная доза 

облучения 35-40 Гр

 

II Этап: 

- Степень уменьшения 

опухоли больше 50%

     - Суммарная доза 60-65 Гр

Регрессия опухоли (70-80%)

 

 

II Этап: 

- Степень уменьшения 

опухоли меньше 50%

- Суммарная доза 70 Гр

Оперативное вмешательство

 

I Этап:

 

• Классическое фракционирование дозы: по 2 Гр 5 раз в неделю
• Более эффективная методика дробления дозы: 3,3 Гр 3 раза в неделю

   (по 1,65 Гр с каждого поля)

   -можно подвести к опухоли дозу 33 Гр, эквивалентную по эффективности 40 Гр

Лучевая терапия в условиях  гипербарической оксигенации:

 

• Разработана в МНИОИ им. Герцена
• Преимущества:

         - усиление лучевого повреждения опухоли

            - уменьшение лучевого повреждения нормальных тканей

            - снижение частоты лучевых эпителиитов

 

    Суммарная доза снизилась до 23,1 Гр (7 сеансов по 3,3 Гр), что эквивалентно 30 Гр при классическом фракционировании

 

 

           

           

       

Особенности комбинированного  лечения рака в зависимости  от локализации

 

• Рак связочного отдела

   - после лучевой терапии без операции сохраняется высокое качество голоса, в сравнении с оперативными вмешательствами

• Рак надсвязочного отдела гортани

   - опухоли, локализующиеся в области передней комиссуры, подкомиссуральной области, гортанного желудочка, черпаловидного хряща, являются радиорезистентными; поражение этих отделов гортани — веский аргумент в пользу операции.

• Рак подсвязочного отдела гортани

   - При поражении ТЗ и Т4 лечение начинают с ларингэктомии с резекцией 5-6 колец трахеи. Лучевую терапию проводят после операции.

Лечение рака вестибулярного  отдела Т3-Т4

 

• 2 курса химиотерапии
• Лучевая терапия в предоперационной дозе 40 Гр
• Оперативное вмешательство (резекция гортани или ларингэктомия, в зависимости от объема остаточной опухоли)

     

       Через 3-4 недели после предоперационого облучения опухоль начинает восстанавливаться за счет радиорезистентных клеток, следовательно интервал между этапами лечения не должен превышать 2 недели.

 

 

Побочные эффекты лучевой  терапии:

 

• Сухость во рту.
• Боль в горле.
• Длительное заживление после стоматологических вмешательств.
• Кариес.
• Утомляемость.
• Изменения в ощущении вкуса или запахов.
• Изменение голоса.
• Изменения со стороны кожи в месте облучения.

Осложнения лучевой терапии:

 

• Стеноз гортани
• Лучевой эпителиит
• Хондроперихондрит
• Свищи гортани

 

 

В основе выбора метода лечения рака гортани в настоящее время должна быть положена современная диагностика, позволяющая стадировать рак, с определением характера роста, гистологического строения  и детальной локализации.

 

Безусловно, выбранная тактика  будет зависеть и от :

-общего состояния,

-возраста больного,

-его социального статуса,

-медицинского информирования  и согласия пациента на тот или иной вид лечения, или их комбинацию.

 

Подавляющая часть злокачественных  опухолей гортани морфологически  представлена плоскоклеточным раком  преимущественно высокой степени  дифференцировки, поэтому  в практической  ЛОР-онкологии ведущая роль отводится  хирургическим методам.

В отличие от консервативных  методов химиолучевой терапии, при  соблюдении принципов абластичности, излечение достигается одномоментно  и радикально.

 

Современное техническое  обеспечение хирургических вмешательств  при раке гортани даёт возможность  выполнять различные варианты органосохраняющих операций с высокой функциональной эффективностью (резекции), а также расширенные и реконструктивные - в далеко зашедших стадиях.

 

К классической хирургии  рака гортани относятся операции  с наружными доступами:

-различные варианты резекции;

• ларингэктомия (экстирпация);
• реконструктивные вмешательства.

 

Среди резекций гортани  различные авторы выделяют:

• вертикальные (боковые, переднебоковые, передние, гемиларингэктомия);
• горизонтальные (на различных уровнях);
• хордэктомии;
• комбинации.

Хордэктомия.

 

Хордэктомия — удаление голосовой складки, одна из самых эффективных и небольших по объему операций.

Показания:

-опухолевое поражение  одной голосовой складки без  перехода процесса на комиссуру  и голосовой отросток черпаловидного  хряща, без иммобилизации складки.

Осложнения в ближайшем  послеоперационном периоде:

-подкожная эмфизема (негерметичность  швов операционной раны)

-стеноз гортани

-отек мягких тканей,  в первую очередь черпаловидного  хряща

Осложнения в более  позднем послеоперационном периоде (через 2-3 недели):

-рост грануляций, особенно  часто в области передней комиссуры

Тампонада гортани после  хордэктомии (по Микуличу).

 

а — тампон; б — вид  тампона в гортани; в — фиксация  тампона с помощью шелковых  нитей; г — извлечение тампона.

Боковая резекция гортани.

 

 

 

 

Показания: опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при условии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ.

Осложнения в ходе вмешательства  и в послеоперационном периоде аналогичны таковым при хордэктомии. Кроме того, может развиться стеноз оставшейся части гортани, мешающей деканюляции больного. Иногда в ближайшем послеоперационном периоде наступает расстройство акта глотания, обусловленное травмой основания надгортанника или соответствующей черпалонадгортанной складки.

Переднебоковая резекция  гортани (диагональная).

 

Показания: опухоли среднего отдела, ограничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпаловидного хряща.

 

Гемиларингэктомия.

 

Гемиларингэктомия по  методу Глюка — Серенсена, хотя  и считается классической, в настоящее  время в том объеме, в каком  ее предложили авторы, почти не  применяется.

Показания к операции: те же, что и к боковой резекции гортани. Кроме того, операцию выполняют при распространении опухоли на голосовой отросток черпаловидного хряща.

Передняя резекция гортани (фронтальная). 

 

Показанием к операции  являются:

• опухоли, исходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок,
• распространение опухоли на субкомиссуральную область и передние участки вестибулярных складок.

 

Удаление надгортанника.

 

Удаление надгортанника  и горизонтальная надскладочная  резекция гортани как отдельные  операции были разработаны и  внедрены в клиническую практику  значительно позже, чем резекции  по поводу опухолей среднего  отдела гортани.

Показания к удалению одного надгортанника довольно ограничены. (Опухоли фиксированной его части склонны преимущественно к инфильтративному росту, быстро растут, проникают в преднадгортанниковое пространство, а также на передние отделы вестибулярных складок). Изолированное удаление надгортанника считают целесообразным при поражении его свободной части без перехода опухоли на валлекулы и корень

языка.

 

а) Выведение надгортанника в рану после подподъязычной фаринготомии.

б) Двусторонняя боковая  фаринготомия с оттягиванием  надгортанника максимально вверх (вид от изголовья).

 

 

а) Вид послеоперационной  раны при удалении надгортанника (сагиттальныйсрез, схема).

б) Отслоение внутреннего  листка надхрящницы после удаления  части щитовидного хряща.

 

 

а

 

б

Горизонтальная резекция  гортани.

 

Показания к операции:

опухоли надгортанника  с вовлечением в процесс вестибулярных  и черпалонадгортанных складок.

 

Схема горизонтальной операции по Алонсо.

 

Схема расширенной горизонтальной резекции гортани по Погосову—Антониву (часть, подлежащая удалению, заштрихована).

а — вид сбоку; б — вид  на сагиттальном разрезе гортани.

 

а

 

б

 

а) Разрез кожи яри горизонтальной  резекции гортани по Леру-Роберу.

б) Разрез и удаление  части щитовидного хряща при горизонтальной резекции 
гортани по Леру-Роберу.

 

а

 

б

Реконструктивные операции.

 

Промежуточное положение  между резекциями и полным  удалением гортани занимают реконструктивные вмешательства. Эти операции обеспечивают у ряда больных сравнительно хорошие не только общие, но и функциональные результаты.

Показания: реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III стадии, если невозможно ограничиться резекцией гортани.

Противопоказания:

• полученный больным полный курс лучевой терапии;
• метастазы в регионарные лимфатические узлы;
• наличие хронических бронхолёгочных заболеваний воспалительного характера; при распространении опухоли на корень языка, глотку реконструкция просто невозможна.

 

По мере увеличения  объема реконструктивных операций  их можно сгруппировать следующим  образом:

• Крикоэпиглотопексия;
• Крикогиоидопексия;
• Трахеоэпиглотопексия;
• Трахеогиоидопексия;
• Подтягивание перстня или трахеи к корню языка;
• Создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов.