Медичне страхування в Україні та Німеччині

    Принципи  обов'язкового медичного страхування:

Принцип загальності:

    Всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право  на одержання медичних послуг.

Принцип державності:

    Кошти обов'язкового медичного страхування -- це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного  страхування і є безпосереднім  страхувальником для непрацюючої  частини населення (наприклад, пенсіонерів).

Принцип некомерційності:

    Базується на тому, що його здійснення і прибуток -- несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування  є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і  не може бути засобом збагачення.

    Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

    За  умовами обов'язкового медичного  страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

    В основу проведення обов'язкового медичного  страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови  надання медичної та лікувальної  допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

    Суб'єктами обов'язкового медичного страхування  є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

    Страховики -- це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма клієнтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум.

    Страхові  медичні організації несуть відповідальність за необґрунтовану відмову укласти  договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медичною організацією.

    Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає  в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

    Страхувальниками  в системі обов'язкового медичного  страхування для працюючого населення  є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) -- органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

    Застраховані -- це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

    Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного  страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичних установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія -- це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності послуг за програмами обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.

    Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату.

    Медична установа несе відповідальність за відмову  в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

    Система обов'язкового медичного страхування  зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому -- страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

    Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    б) Добровільне медичне страхування 

    Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням  до обов'язкового і поділяється на індивідуальне і колективне.

    При індивідуальному страхувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків) за рахунок власних грошових засобів.

    При колективному страхуванні страхувальником  є підприємство, організація, установа, що укладає договір зі страховиком  про страхування своїх працівників  або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів) за рахунок їхніх грошових засобів.

    Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації  страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

    Програми  добровільного медичного страхування  гарантують людині надання й оплату медичних послуг за амбулаторним лікуванням (у тому числі обстеження і діагностика), за стаціонарним лікуванням, за першою невідкладною допомогою, а також забезпечують медикаментами згідно з призначеним курсом лікування. Тобто, наявність медичної страховки свідчить про те, що компанія забезпечує кваліфікованого лікаря й оплату медичних витрат.

    Програми  добровільного медичного страхування  розрізняються між собою залежно  від переліку медичних послуг (стаціонарне  лікування, виклик лікаря на дому), контингенту  застрахованих (дітей чи дорослих), переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія.

    Конституція України визначає медичне страхування  як одну із форм соціального захисту  громадян. В Україні поширення  набули дві форми ДМС:

    -безперервне страхування здоров'я;

    - страхування здоров'я на випадок хвороби.

    Безперервне страхування здоров'я - це вид страхування, при якому застрахованій особі  надаються медичні послуги з  подальшою їх виплатою страховою  компанією (за рахунками, які представила  лікувальна установа і в межах  страхової суми). Договори медичного страхування (безперервного страхування здоров'я) укладаються на строк не менше трьох років. Страховим випадком за цим видом страхування є захворювання застрахованої особи, яке триває не менше двох тижнів. При настанні страхового випадку страховик здійснює послідовність страхових виплат (страхових ануїтетів) застрахованій особі протягом періоду захворювання в межах терміну та місця дії договору страхування. Розрахунок страхових тарифів проводиться на підставі відповідної статистики захворюваності з врахуванням індивідуальних характеристик застрахованої особи: вік, стать, професійна діяльність, місце проживання, житлові умови, генетичні особливості, стан здоров'я.

    Страхування здоров'я на випадок хвороби - вид  страхування, при якому лікування окремої хвороби, яка взята на фінансування страховою компанією (тобто страхування), оцінюється у грошовому вираженні. При настанні страхового випадку застрахована особа отримує суму відшкодування через касу страхової компанії.

    Страховим ризиком при страхуванні здоров'я на випадок хвороби є захворювання застрахованої особи. При настанні страхового випадку здійснюється виплата страхової суми (її частини) застрахованій особі. Страхові тарифи розраховуються страховиком на підставі відповідної статистики захворюваності залежно від умов договору страхування та факторів, що впливають на ймовірність страхового випадку.

    Добровільна форма медичного страхування  дає змогу громадянам, які виїздять за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, смерті під час перебування за кордоном.

    Головна мета асистансу -- негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання  клієнтові моральної, медичної, а  також технічної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення, екстрену стоматологічну допомогу тощо.

    Правила страхування громадян, які виїздять за кордон не передбачають відшкодування  витрат у разі лікування хронічних  захворювань, протезування зубів. При  укладанні договору страхування  страхові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку і встановлюють розмір франшизи.

    Страховий поліс з добровільного медичного  страхування обумовлює обсяг  надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо.

    Страховик установлює ліміти оплати медичних послуг. Розмір страхової суми може коливатися від 1 до 80 тис. дол. США залежно від  програми медичного обслуговування, яку вибирає клієнт. Адже можна  застрахуватися на випадок екстреної невідкладної допомоги, а можна купити поліс, який забезпечить планове лікування в умовах стаціонару й оплату всіх необхідних медикаментів, матеріалів і послуг. Страховики звичайно пропонують кілька страхових медичних програм. Вартість медичної страховки на нашому ринку коливається від 0,9% до 18% страхової суми (все залежить від вибраної страхової програми, стану здоров'я страхувальника і тарифної політики самої страхової компанії).

    Страхові  компанії України пропонують стандартні програми медичного страхування своїм клієнтам, які різняться набором послуг і ціною.