Медичне страхування в Україні та Німеччині

    Програма  «Поліклінічного обслуговування»:

    - амбулаторно-поліклінічну та консультативно-діагностичну медичну допомогу, в тому числі УЗД, рентген і томографію;

    - хірургічні операції;

    - виклик лікаря на дому і госпіталізацію;

    - лікування в амбулаторних умовах і на дому;

    - повну оплату медикаментів;

    - видачу лікарняних листків, медичних висновків, довідок;

    - повноцінне індивідуальне харчування з врахуванням лікувальної дієти. 

    Програма  «Стоматологічної допомоги»:

    - стоматологічний огляд і консультацію;

    - функціональну діагностику;

    - анестезуючі маніпуляції;

    - терапевтичну стоматологію (лікування гострої зубної болі);

    - хірургічну стоматологію (в тому числі лікування загальних захворювань щелепно-лицевої частини);

    - повну оплату медикаментів;

    - протезування, яке зв'язане тільки з нещасним випадком. 

    Програма  «Швидка допомога»:

    - виклик бригади недержавної швидкої медичної допомоги чи спеціалізованої допомоги через диспетчерський центр;

    - консультацію лікаря, встановлення первинного діагнозу, складання програми невідкладної допомоги;

    - надання швидкої і невідкладної медичної допомоги до госпіталізації;

    - повну оплату необхідних медикаментів;

    - проведення заходів щодо профілактики шоку та іншого загрозливого стану;

    - госпіталізацію до лікувально-профілактичних закладів. 

    Програми "Стаціонар ":

    - планова і екстрена госпіталізація (при наявності направлення довіреного лікаря);

    - проведення діагностичних тестів, у т.ч. УЗД, рентген, томографію і лабораторне дослідження;

    - лікування у стаціонарі терапевтичного, хірургічного профілю, відділення інтенсивної терапії;

    - лікування у денних стаціонарах, повну оплату вартості медикаментів, анестезію, надання комфортної палати, триразове харчування;

    - догляд молодшого і середнього медперсоналу;

    - надання разового інструментарію;

    - проведення фізіотерапії і ЛФК (за призначенням лікаря).

    Розмір  страхової суми залежить від обраної  програми, в межах якої страхова компанія оплачує лікування свого  клієнта. Страхова сума може коливатися від 1 тис. дол. до 80 тис. дол. США. При  цьому тарифи у медичному страхуванні становлять від 3% до 10% страхової суми. Це зв'язано з тим, що вартість якісної медичної допомоги досить висока, а обсяги медично-і о страхування незначні і не дають змоги розподілити ризик великих затрат між великою кількістю застрахованих.

    Договори  добровільного медичного страхування  здоров'я укладаються з юридичними особами та дієздатними фізичними  особами у віці від 18 років і  гарантують організацію та фінансування медико-санітарної допомоги певного  переліку та якості.

    Договори ДМС не укладаються з громадянами, які перебувають на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкіровенерологічних диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі Снідом; інвалідами І--ІІІ груп, осіб у віці до одного року та старше 60 років, якщо інше не передбачено договором страхування.

    Медико-санітарна  допомога може здійснюватися через  асистуючу компанію, з якою страховик  має договірні стосунки щодо обслуговування договорів ДМС у частині організації  та фінансування медико-санітарної допомоги в обсязі страхових медичних програм.

    Страховим випадком вважається отримання застрахованою  особою у закладі охорони здоров'я  медико-санітарної допомоги у межах, передбачених договором страхування, згідно з обраними програмами ДМС. Перелік  видів такої допомоги визначається договором страхування або асистуючою компанією.

    Страховим випадком визнається звернення до медичного  закладу та отримання застрахованою  особою медико-санітарної допомоги під  час дії договору страхування.

    Страховик може відмовити у виплаті страхового відшкодування застрахованій особі у випадку її звернення до закладу охорони здоров'я, якщо має місце:

    а) хвороба, яка є наслідком вживання застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин і медичних препаратів без призначення лікаря (за винятком випадків насильницького застосування таких речовин стосовно застрахованої особи третіми особами), самолікування;

    б) хвороба або травма, які є наслідком:

    - замаху на самогубство за винятком тих випадків, коли застрахована особа була доведена до такого стану офіційно підтвердженими протиправними діями третіх осіб, навмисного спричинення собі тілесних ушкоджень;

    - вчинення застрахованою особою навмисного злочину;

    - перебування застрахованої особи у стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння;

    - спроби здійснення застрахованою особою дій, в яких правоохоронними органами встановлено склад злочину;

    - управління застрахованою особою транспортним засобом у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також добровільної передачі ним управління особі, яка перебувала у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також особі, яка не мала прав водія відповідної категорії.

    Крім  того, страхове відшкодування не буде здійснюватися (якщо інше не передбачено  договором страхування) у випадках:

    - венеричних захворювань, Сніду незалежно від терміну виявлення (за винятком осіб, захворювання яких виникло в результаті виконання ними своїх професійних обов'язків і це передбачено договором страхування);

    - особливо небезпечних інфекцій (віспа, чума, холера, сибірська виразка): алкоголізму, наркомани, токсикоманії -- незалежно від терміну виявлення;

    - оперативного втручання, пов'язаного з пересадкою органів;

    - захворювань, пов'язаних з епідеміями, при введенні комплексу карантинних заходів (за винятком ОРВІ);

    - захворювання та травми, що є наслідком військових дій, заколотів, повстань, громадських заворушень, страйків, ядерного вибуху, а також радіації.

    Страхова  компанія має право відмовити  у виплаті страхового відшкодування, якщо застрахована особа отримала не передбачену договором страхування медико-санітарну допомогу або медико-санітарну допомогу у закладах охорони здоров'я, не передбачених договором страхування без попереднього погодження зі страховиком (асистуючою компанією). При цьому рішення про відмову у виплаті приймає експертна комісія страховика на підставі висновків закладу охорони здоров'я.

    Мінімальний термін укладання договору медичного  страхування становить один місяць.

    Страхувальник для укладання договору страхування повинен подати письмову або усну заяву. Якщо страхувальником є юридична особа, яка хоче одночасно застрахувати кількох осіб, то до заяви обов'язково додається список застрахованих осіб.

    На  стадії подання заяви до страхової  компанії на предмет укладання договору страхувальник на вимогу страховика повинен надати повну інформацію щодо стану здоров'я кожної особи, з якою укладається договір страхування.

    Договір страхування складається у двох примірниках, які мають однакову юридичну чинність і зберігаються (по одному примірнику) у кожної сторони.

    Дія договору страхування поширюється  на територію, обумовлену договором  страхування.

    Розмір  страхової суми визначається за згодою між страхувальником і страховиком  при укладанні договору страхування. Для кожної програми ДМС страховик може встановити обмеження щодо розміру страхової суми.

    Бувають випадки, коли застрахована особа отримала медико-санітарну допомогу в закладі  охорони здоров'я, який не передбачений договором страхування та попередньо не узгодила із страховиком (асистуючою компанією), але сплатила вартість цієї допомоги або придбала лікарняні засоби, приписані для лікування. Тоді страхова компанія або здійснює виплати в терміни, передбачені умовами договору, або відмовляється від виплати страхового відшкодування у ці терміни з обов'язковим письмовим обґрунтуванням причин відмови.

    Якщо  вирішено, що виплата буде здійснюватися, то після закінчення лікування застрахована особа надає страховику заяву  про виплату та оригінали документів: рахунки закладу охорони здоров'я, документи, що підтверджують настання страхового випадку (первинна медична документація або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість). Розмір виплати розраховується, виходячи з розміру фактичних витрат, попередньо узгоджених зі страховиком.

    Якщо  застрахована особа звернулася до закладу  охорони здоров'я, з яким страховик має договірні відносини або до асистуючої компанії у разі захворювання чи нещасного випадку, то вона повинна пред'явити договір страхування (або документ, що підтверджує факт укладання договору страхування) і документ, що посвідчує особу, згідно з якими їй надається медико-санітарна допомога.

    При цьому застрахована особа має  чітко дотримуватися приписів і  призначень лікарів, не порушувати режиму закладу охорони здоров'я, що надає  таку допомогу.

    Виплата страхового відшкодування здійснюється страховиком за умовами укладеного договору страхування через оплату медичному закладу або асистуючій компанії вартості наданої застрахованій особі медико-санітарної допомоги у зв'язку із настанням страхового випадку у межах страхової суми, визначеної договором страхування.

    Заклад  охорони здоров'я або асистуюча  компанія має повідомити страхову компанію про настання страхового випадку  протягом двох діб, за умови, що інше не зазначено в конкретному договорі із закладом охорони здоров'я чи асистуючою компанією.

    Виплата страхового відшкодування здійснюється, якщо є складений страховий акт  відповідного зразка, а заклад охорони  здоров'я, який надав застрахованій  особі медико-санітарну допомогу оформив заяву про виплату  та документи, що підтверджують настання страхового випадку: первинну медичну документацію або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість.

    Звичайно, з метою уточнення і перевірки  поданих даних, страховик має  право перевірити надану інформацію та вимагати додаткових документів, що підтверджують факт настання страхового випадку і розмір витрат, а також направити до застрахованої особи лікаря-експерта з метою додаткового обстеження стану здоров'я.

    Якщо  у медичному закладі відсутні деякі необхідні препарати, матеріали, то страховик повинен відшкодувати застрахованій особі вартість придбаних  медико-санітарних засобів згідно з рахунками (чеками) аптек чи фармацевтичних установ, або сплатити їх вартість фармацевтичній установі. Загальна сума виплат щодо кожної застрахованої особи за одним або кількома страховими випадками не може перевищувати суми, встановленої договором страхування для цієї особи та/або страхової суми, встановленої договором страхування для відповідної програми ДМС.

    Якщо  з вини страховика виплата страхового відшкодування затримується, то за кожен день такої затримки сплачується  пеня в розмірі, визначеному договором страхування або договором із закладом охорони здоров'я (асистуючою компанією), залежно від того, кому здійснюється виплата.

    Договір страхування втрачає чинність у  разі смерті застрахованої особи.

    Якщо  страхувальник не сплатив страховий платіж або чергову частину страхового платежу у встановлений договором страхування термін, то страховик надсилає йому вимогу про сплату. Якщо ж перший (або черговий) страховий платіж не був сплачений за письмовою вимогою страховика протягом 10 робочих днів з дня пред'явлення такої вимоги страхувальнику (якщо інше не передбачено умовами договору), то договір страхування вважається достроково припиненим.