Медичне страхування

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

1. Економічна необхідність і значення медичного страхування.

2. Обов’язкова форма медичного страхування та її  сутність.

3. Добровільна форма медичного страхування та її особливості.

4. Медичне страхування громадян, які від’їжджають за кордон

5. Особливості медичного страхування  за кордоном

 

Disclaimer: Увага! Даний матеріал  є досить-таки брутальним та  сирим, тому використання цього  «м’яса» в силу його особливостей  не рекомендується нікому (або  на Ваш ризик)!

1. Економічна необхідність і значення медичного страхування.

Природне право людини на отримання медичної допомоги при  погіршенні (чи ушкодженні) стану здоров'я  задовольняється через системи  охорони здоров'я. Діяльність закладів охорони здоров'я має не тільки індивідуальну, а й досить відчутну соціальну спрямованість. Адже люди, контактуючи в соціумі, контактним чи безконтактним способом можуть суттєво  впливати на фізичний та психічний  стан інших людей. Тому у світовій практиці неможливо віднайти країни, де б суспільство було зовсім байдужим до системи охорони здоров'я. В  економічному аспекті стан, ефективність та перспективи розвитку системи  охорони здоров'я значною мірою  залежать від системи фінансування цієї галузі економіки. Наразі є три  основні види фінансування охорони  здоров'я: державне (бюджетне), соціальне  страхування та приватне медичне  страхування.

Звісно, чистих форм на практиці не існує ні в природі, ні в суспільстві. Тому й фінансування охорони здоров'я  здійснюють зазвичай у змішаній формі. Але залежно від того, яка форма  фінансування є домінуючою, систему  охорони здоров'я називають державною (Англія, Ірландія, Італія, Шотландія), обов'язкового медичного страхування (Австрія, Бельгія, Нідерланди, Німеччина, Швеція, Японія) та змішаною (страхово-бюджетною) (США), де близько 90 % населення країни користуються послугами приватних  страхових компаній.

Україна, здійснюючи ринкові  трансформації в цій галузі, прагне сформувати змішану бюджетно-страхову систему фінансування охорони здоров'я. Не маючи власного досвіду змішаного  фінансування охорони здоров'я, Україна  переймає цей досвід у інших країн  світу. Тому й ми розглянемо основні  засади поєднання бюджетних та страхових  коштів для надання населенню  високоякісних послуг у галузі охорони  здоров'я на прикладі тих країн, які  вже мають у цій сфері належні  успіхи.

Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, вважають Німеччину (1881 р.).

Німецькій моделі системи  медичного страхування властиві такі риси:

• децентралізація, зміст якої полягає в тому, що в країні існує понад 1000 страхових кас: професійні, територіальні та ерзац-каси;
• обов'язковий характер медичного страхування;
• головне завдання уряду - створення умов для медичної допомоги та контроль за їх виконанням;
• розподіл відповідальності між урядом і страховими касами щодо реалізації активної політики обмеження зростання цін на медичні послуги. Страхові каси запроваджують жорсткі системи взаєморозрахунків з медичними закладами, вводять системи доплат застрахованим за ліки і т. ін.
• Британська модель характеризується такими особливостями:
• високий рівень централізації. Обов'язковим медичним страхуванням охоплено 1/3 населення країни;
• превалювання бюджетної системи фінансування. Менше 10 % бюджету системи охорони здоров'я формується за рахунок роботодавців і понад 90 % - за рахунок податкових надходжень до бюджету;
• обов'язкове страхування здоров'я всіх працюючих. Дружини, що не працюють, можуть скористатися добровільними програмами медичного страхування;
• сплата пацієнтами 10 % вартості лікування;
• охоплення приватним страхуванням тих категорій осіб, які не підлягають обов'язковому страхуванню, та поширення приватного добровільного страхування на ті послуги, які не забезпечуються Національною службою охорони здоров'я.

Американська модель медичного  страхування характеризується такими ознаками:

• акумуляцією коштів у централізованому страховому фонді;
• розподілом коштів централізованого фонду на основі законодавчо встановленої форми розрахунків. Цією системою охоплюється понад 20 % населення;
• добровільним груповим страхуванням за місцем роботи охоплюється близько 60 % населення;
• добровільним страхуванням не за місцем роботи охоплюється близько 2 % населення;
• 15 % населення не мають доступу до медичного страхування.
• Риси національної системи медичного страхування Канади такі:
• обов'язковість медичного страхування;
• понад 90 % всіх затрат на стаціонарне та амбулаторне лікування покривається із суспільних фондів. За рахунок прогресивного оподаткування покривається 25 % всіх затрат на охорону здоров'я;
• добровільним страхуванням охоплені тільки ті медичні послуги, які не покриваються національною системою страхування.

Японська модель медичного  страхування характеризується:

• наявністю двох програм обов'язкового медичного страхування: державної та суспільної;
• охопленням медичним страхуванням усіх, хто працює на підприємствах з кількістю зайнятих п'ять і більше осіб, а також членів їх сімей;
• нарахування страхових премій (внесків) зі стандартного щомісячного заробітку;
• охоплення добровільним медичним страхуванням медичних послуг підвищеної комфортності.

Із наведених вище моделей  видно, що в дуже незначній кількості  країн держава може дозволити  собі взяти відповідальність щодо майже  повного забезпечення медичної допомоги виключно на бюджетній основі. У  більшості країн намагаються  поєднувати різні системи фінансування системи охорони здоров'я. Це пояснюється  насамперед тим, що в сучасних умовах зростає обсяг загроз здоров'ю  громадян:

• глобалізаційні процеси пожвавили міграцію населення, що поширює невластиві цілим регіонам інфекційні захворювання;
• надзвичайно стрімкий темп життя, розвиток інформаційних технологій, окрім позитивних зрушень в економіці, породжують цілу низку стресових ситуацій, які негативно впливають на стан здоров'я населення;
• терористичні акти, надзвичайні техногенні аварії та ін. посилюють потребу в медичній допомозі;
• продовження тривалості життя супроводжується старінням населення, що породжує додаткові витрати на надання допомоги у зв'язку з хворобами старіння і т. ін.

Це, звичайно, тільки один бік  справи. З іншого боку, бюджет будь-якої країни завжди обмежений, а тому його не вистачає на фінансування всіх суспільних благ. Окрім того, якщо держава перебирає  на себе переважну частку відповідальності за стан здоров'я нації, про це перестають дбати роботодавці та самі громадяни. Саме тому переважна більшість країн  світу застосовує змішані системи  фінансування охорони здоров'я.

Звісно, мінімальна межа втручання  держави в забезпечення медичної допомоги визначається необхідністю забезпечення життєво значущими послугами  найбільш вразливих верств населення. Далі держава мусить створити умови, за яких роботодавці були б зацікавлені  у створенні належних умов праці  та відновлення здоров'я їх найманих працівників. Окрім того, завданням  уряду є запровадження такої  політики доходів, за якої громадяни  могли б оплачувати високоякісні медичні послуги.

Якщо в країні створена така система фінансування закладів охорони здоров'я, де частка держави  перевищує 70 % загального обсягу фінансових ресурсів, а решта припадає на страхові компанії, то таку систему називають  бюджетно-страховою.

Також часто вживаються поняття  страхова медицина та медичне страхування.

Страхова медицина - це система  фінансування закладів охорони здоров'я  за рахунок страхових фондів.

Медичне страхування (Medical Insurance) - це форма особового страхування, що гарантує громадянам отримання медичної допомоги при настанні страхової  події за рахунок нагромаджених  страхових фондів.

Медичне страхування здійснюється у двох формах: обов'язкового та добровільного.

2. Обов’язкова форма медичного страхування та її  сутність.

У системі заходів щодо поліпшення соціальної захищеності  громадян важливе місце посідає  забезпечення їм можливості одержати необхідну, своєчасну та якісну медичну  допомогу.

Світовий досвід показує, що напрямки вирішення цієї проблеми можуть бути різні. Загалом вони відрізняються  структурою джерел фінансування охорони  здоров'я і організацією надання  медичних послуг.

Фінансування охорони  здоров'я може бути бюджетним, соціальним і приватним (Семенков A. P., Чернов А. Ю. Медицинское страхо-вание.-М.: Финстатинформ, 1993.-С. 11).

Бюджетна система охорони  здоров'я найвиразніше була представлена в республіках, які входили до СРСР. Соціальна система характерна для країн Західної Європи, а переважно  приватна - для Сполучених Штатів Америки.

За бюджетної системи  фінансування охорони здоров'я страхування  або відсутнє зовсім, або є незначним. Бюджетна система фінансування передбачає використання коштів податкових надходжень до бюджету, але саме це й не сприяє стабільності фінансового забезпечення охорони здоров'я.

Соціальна система фінансування охорони здоров'я заснована на цільових внесках підприємств, працівників, на державних субсидіях. Причому  внески підприємців є переважаючим джерелом надходжень. Незважаючи на те, що внески сплачують одержувачі доходів, існують винятки, які стосуються пенсіонерів та осіб з низьким  рівнем доходів.

Для соціальної системи характерне співіснування державних систем охорони здоров'я і приватних  систем.

У різних країнах питання  про співіснування базових державних  і приватних систем вирішується  по-різному. Наприклад, у ФРН передбачена  можливість виходу певної категорії  населення із державної системи  та її участь у приватному страхуванні  за умови контролю держави за його якістю. У Франції державна система  не забезпечує повного відшкодування  вартості лікування, що спонукає населення  брати участь у приватному страхуванні. У Великій Британії поряд із тим, що все населення застраховане державою, у випадках, коли державна система не влаштовує громадян, з метою поліпшення обслуговування вони мають змогу взяти участь у приватному страхуванні.

У США фінансування охорони  здоров'я базується майже виключно на платній основі, але певна частина  населення (пенсіонери, бідняки, інваліди) обслуговуються за державними програмами "Медікер" і "Медікейд".

Організація охорони здоров'я, яка забезпечує право кожного  громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини. За допомогою  страхової медицини вирішуються  питання гарантованості і доступності  медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я.

Страхова медицина охоплює  фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних  закладів, надання медичної допомоги населенню.

Страхова медицина базується  на певних принципах, серед яких можна  назвати забезпечення економічної  та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина  на якісну медичну допомогу, обов'язковість  внесків як фізичних, так і юридичних  осіб.

Важливіш елементом системи  страхової медицини є медичне  страхування. Медичне страхування  передбачає страхування на випадок  втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно має певні переваги перед  державними і приватними системами, а також відомчою медициною, забезпечує більшу доступність, якісність і  повноту щодо задоволення різноманітних  потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно  з державним фінансуванням системи  охорони здоров'я.

Медичне страхування пов'язане  із компенсацією витрат громадян, які  обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих  на підтримку здоров'я.

Французькі страховики включають  до поняття медичного страхування  страхування від захворювань (для  додаткового відшкодування витрат на медичне обслуговування і виплату  допомог у разі непрацездатності (інвалідності); страхування від  травматизму (тілесних пошкоджень) у  результаті нещасних випадків (компенсація  в разі смерті й інвалідності). При  цьому страхові компанії віддають перевагу комплексному страхуванню від зазначених ризиків, оскільки це дозволяє їм уникнути збитковості і дає добрі результати. За величиною страхових премій страхування  від захворювань посідає провідне місце на французькому ринку медичного  страхування.

Фінансування медичних витрат включає витрати на оплату медичного  обслуговування (вартість ліків, медикаментів, апаратури), а також виплату грошової допомоги у зв'язку із непрацездатністю. Остання група витрат включає  в себе виплати з непрацездатності, спричиненої захворюванням, вагітністю, нещасними випадками на виробництві.

Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко і  всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

Об'єктом медичного страхування  є життя і здоров'я громадян. Мета проведення медичного страхування - забезпечення громадянам у разі виникнення страхового випадку одержання медичної допомоги за рахунок накопичених  коштів і фінансування профілактичних заходів.

Медичні послуги можуть надаватися у двох формах: обов'язковій і  добровільній.

Принцип обов'язкового медичного  страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції, Бельгії та інших країнах.

В Ізраїлі і Швейцарії  переважає добровільне страхування  здоров'я, а обов'язкове державне страхування  існує лише для військовослужбовців  і поліцейських.

Обов'язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне  значення має суспільна охорона  здоров'я, а добровільна - у тих  країнах, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування, яке  провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується  державними структурами. Страхові платежі, сплачувані фізичними та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває  під жорстким контролем держави  і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати  медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду  характеризується стабільністю.