Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности, генотип 3а

УЛЬЯНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ.

ИМЭИФК МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ.

Кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней.

 

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

   БОЛЬНОЙ: 

 

 

 

   ДИАГНОЗ: 

основной: Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности, генотип 3а.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                              КУРАТОР

                    Группа

 

 

 

 

Ульяновск 2010.

Наименование лечебного  учреждения: Центральная Городская Клиническая Больница.

Отделение: инфекционное.

Ф.И.О.  больногоПол: мужской

Возраст:

Профессия: автослесарь

Адрес места жительства

Дата поступления в  стационар: 7.04.2010

Диагноз при поступлении: Хронический вирусный гепатит С.

Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности, генотип 3а.

 основной: Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности, генотип 3а.

 

ЖАЛОБЫ:

жалобы на день курации:

повышение температуры до 37.5.С, слабость, быструю утомляемость, недомогание, тяжесть в правом подреберье.

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Считает себя больным около двух месяцев, когда появилось чувство повышенной утомляемости, стал плохо спать, появилось чувство тяжести в правом подреберье и начали кровоточить десна при чистке зубов. По поводу кровоточивости обратился к стоматологу, который направил больного на анализы крови, где и обнаружилась HCV инфекция. Госпитализирован в инфекционное отделение МУЗ ЦГКБ  для дальнейшей диагностики и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ  БОЛЬНОГО:

Родился здоровым ребенком, в срок, от 1-й беременности. Рос и развивался соответственно возрасту и гигиеническим нормам. С 6 лет пошел в школу. Закончил 9 классов, поступил в техническое училище, получил профессию – автослесарь. Жилищные условия удовлетворительные. Питание со слов больного полноценное, регулярное. Из вредных привычек- курит около 4 лет.

Перенесенные операции: отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ветряная оспа. Гепатит А в 18 лет, туберкулез и ВИЧ контакт с инфекционными больными, а также применение наркотических веществ отрицает.

Гемотрансфузионный  анамнез: Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: Повышенной чувствительности к медикаментам не отмечает.

Семейный анамнез  и наследственность: ближайшие родственники здоровы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ  АНАМНЕЗ:

1. выявление источника инфекции:

а) С лихорадящими больными за один месяц, с желтушными лицами за последние 35 дней, и с лицами, имевшими кишечные расстройства за последние 7 дней до заболевания контакта не имел.

 б) Наличие подобных заболеваний среди семьи, соседей не отмечает.

 в) Контакт с больными животными, грызунами, птицами  за последние 1.5 месяца отрицает.

г) В сфере жизнедеятельности грызунов, и загрязнение их выделениями больной отрицает.

2. выявление путей и  факторов передачи:

а) санитарно- гигиенические содержания домашней обстановки соответствуют норме, проживает в благоустроенной 2х комнатной квартире со всеми удобствами, санитарно- гигиеническое состояние туалета соответствует норме.

б) правила личной гигиены соблюдает.

в) условия питания со слов больного удовлетворительные.

г) условия водопользования: использует воду из  под крана (центральное  водоснабжение).

д) за последний месяц никуда не выезжал.

е)  с посторонними приезжими лицами не контактировал.

ж) за последние 6 месяцев кровь, свежая плазма, кровезаменители не переливались, операции, инструментальные обследования, инъекции, сдача крови, лечение и удаление зубов не совершались.

3. подверженность  профилактическим прививкам: прививался соответственно возрастному календарному плану, за последний год вакцинации не подвергался.

Эпидемиологический анализ:

Источник инфекции –  не выявлен. Механизм передачи- не выявлен. Так как источник инфекции не выявлен, то можно предположить один из следующих путей передачи - естественные: половой, перкутанный и искусственные: стоматологические манипуляции и др.

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общее состояние больного - удовлетворительное, температура тела — 37,5°С.

Положение больного - активное. Сознание -  ясное. Выражение лица – обычное. Телосложение правильное, нормостенический тип  конституции. Рост 174 см, масса тела 69 кг.

Кожные покровы :телесного цвета, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно (толщина кожной складки 1.5 см),.Распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые). При осмотре не видны, при пальпации не увеличены, эластичной консистенции, диаметром 1.5-2.0 см, безболезненны.

 Мышечная система : развита удовлетворительно. Болезненности при пальпации мышц не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной  клетки, позвоночника, болезненность  и деформации не наблюдаются.

Суставы: правильной конфигурации. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.   

Нервная система: Обоняние, вкус, зрение, слух – без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены.     

 Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 17 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.

 

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный  звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 3 см выше уровня ключицы, слева — на 3 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: справа — 4,5 см, слева — 5 см. Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье	1V межреберье
Среднеключичная	VI межреберье	VI межреберье
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Аускультация  легких

При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы  не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично. Подвижность нижних краев легких (в см)

 

Топографические линии	Справа			Слева
	На вдохе	На выдохе	Сум марная	На вдохе	На Выдохе	Сумм арная
Среднеключичная	2	2	4	2	2	4
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Сердечно-сосудистая система:

Область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии, ширина – 2 см, умеренной силы, резистентный, низкий, положительный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: правая — 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья слева, левая — 1,0 см кнутри от  левой среднеключичной линии (в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком. Границы абсолютной сердечной тупости :правая — левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя — на уровне IV ребра, левая - 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии ( в 5-м межреберье).Ширина сосудистого пучка — 6.0см. Конфигурация сердца  типа бычьего сердца, талия не сохранена. При аускультации сердца тоны сердца средней громкости, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Нарушение ритма аускультативно не определяется. Ритм правильный. ЧСС – 70 уд/мин.

АД: на левой руке 120/70 мм рт. ст. На правой руке 120/70 мм рт. ст.

Система пищеварения:

Язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, б/болезненный, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики не наблюдается. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочные и паховые кольца, апоневроз белой линии живота) грыж и выпячиваний не наблюдается.

При глубокой скользящей пальпации:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 15 см,

цилиндрической формы, 2 см в Ø, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см., б/болезненная, не урчащая. Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются. Методом аускультации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Симптомы раздражения

Гепато-лиенальная система:

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1.5 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Правая среднеключичная линия  – 12 см.

Передняя срединная линия – 9 см.

Косой размер – 9 см.

При пальпации определяется небольшая болезненность.

Желчный пузырь не пальпируется, б/болезненный  в точке Кера.

Симптомы Ортнера, Захарьина, Василевского, Мерфи, правосторонний френикус  с-м (Георгиевского-Мюсси) отрицательны.

Селезёнка не пальпируется. Размеры  селезёночной тупости:

Поперечник – 6 см., длинник – 8 см.

Мочеполовая система

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания  отрицателен с обеих сторон. При  осмотре пастозность, параорбитальные  отеки, припухлость области почек  не    выявляются.     Моча желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненное, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются. При аускультации сосудов почек патологические шумы не определяются.

Эндокринная система

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы  Грефе, Штельвига отрицательны.

Нервная система.

Сознание: ясное.