Задачи Фонда обязательного медицинского страхования

• при страховании неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти,

• при страховании работающего населения - юридические лица, независимо от форм собственности и организационно-правовой формы.

2. Застрахованные лица - физические лица в пользу которых заключен договор страхования, то есть все граждане России, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России.

3. Страховщики - страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на право проведения ОМС, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг.

       Для реализации государственной политики в области ОМС создаются Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

       Фонды обязательного медицинского страхования  предназначены для аккумулирования  финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения  финансовой стабильности государственной  системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

       Финансовые  средства фонда находятся в государственной  собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию  не подлежат.

4. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

 

       Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) создан Верховным Советом  РФ и Правительством РФ как самостоятельное  некоммерческое финансово-кредитное  учреждение и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством  РФ. Федеральный фонд ОМС освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

       Основными задачами Федерального фонда, согласно постановлению Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857, являются:

• финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС
• аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС

       Основными функциями Федерального фонда являются:

• осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС
• разработка предложений о размере взносов на обязательное медицинское страхование
• осуществление в соответствии с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда
• выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС
• осуществление совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы РФ контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС
• осуществление совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих и целевых проверок
• осуществление в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования ОМС
• внесение предложений по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам ОМС
• участие в разработке базовой программы ОМС граждан
• осуществление сбора и анализа информации, в том числе о финансовых средствах системы ОМС, и представление соответствующих материалов в Правительство РФ
• организация подготовки специалистов для системы ОМС
• изучение и обобщение практики применения нормативных правовых актов по вопросам ОМС
• организация научно-исследовательских работ в области ОМС
• участие в международном сотрудничестве по вопросам ОМС
• ежегодно в установленном порядке представление в Правительство РФ проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

       Финансовые  средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и  изъятию не подлежат.

       Финансовые  средства Федерального фонда образуются за счет:

• части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на ОМС в размерах, устанавливаемых федеральным законом
• ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС
• добровольных взносов юридических и физических лиц
• доходов от использования временно свободных финансовых средств
• нормированного страхового запаса Федерального фонда
• поступлений их иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

       Страховые взносы (отчисления) в Федеральный  фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями  в соответствии с установленным  порядком.

       Временно  свободные финансовые средства ФФОМС  в целях защиты их от инфляции размещаются  в банковских депозитах и могут  использоваться для приобретения высоколиквидных  государственных ценных бумаг.

       Доходы  от использования временно свободных  финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального фонда.

       Затраты на содержание ФФОМС, создание и поддержание  его материально-технической базы осуществляется в пределах средств, предусмотренных на эти цели бюджетом Федерального фонда.

       Финансовые  средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при  утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.

       Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой  деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное  за счет этих доходов имущество в  установленном порядке поступают  в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

       ФФОМС ежегодно разрабатывает бюджет и  отчет о его исполнении, которые  по представлению Правительства  РФ утверждаются федеральным законом.

       Управление  ФФОМС осуществляется коллегиальным  органом - правлением и директором фонда.

       Состав  правления Федерального фонда утверждается Правительством РФ. Срок полномочий правления 3 года.

       Контроль  за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

       Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает  аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую  лицензию. Отчет о результатах  этой проверки представляется в Правительство  РФ.

1.5. Территориальные фонды и их филиалы

 

       Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде  обязательного медицинского страхования.

       Территориальный фонд является юридическим лицом  и осуществляет свою деятельность в  соответствии с законами РФ. Это  самостоятельное государственное  некоммерческое финансово-кредитное  учреждение, подотчетное органам  представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

       Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим  исполнительным органом - исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.

       Состав  правления утверждается органами законодательной  власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории.

       Для выполнения своих задач ТФОМС  может создавать в городах  и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с  Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

       Территориальный фонд:

• аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на ОМС граждан
• осуществляет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда
• осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС
• выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС
• предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств
• накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС
• разрабатывает правила ОМС граждан на соответствующей территории
• осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан
• согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления
• вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС
• согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по ОМС
• осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом ОМС и другими территориальными фондами ОМС
• предоставляет ФФОМС информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах своей компетенции
• проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к его компетенции
• осуществляет другие мероприятия по организации ОМС граждан.

       Контроль  за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

       Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает  аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую  лицензию. Отчет о результатах  этой проверки представляется органам  исполнительной и представительной власти.

       Отчет о доходах и использовании  средств ТФОМС, а также о результатах  его деятельности ежегодно заслушивается  соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется  в средствах массовой информации.

       Движение  финансовых средств Территориального фонда ОМС:  

1.6. Страховые медицинские организации (СМО)

 

       Именно  страховым медицинским организациям (СМО) по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в  зависимости от численности и  половозрастной структуры застрахованного  ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

       По  Положению о страховых медицинских  организациях, осуществляющих ОМС, в  качестве СМО может выступать  юридическое лицо любой формы  собственности и организации, предусмотренной  российским законодательством, и имеющее  лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

       СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование  граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При  этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются СМО раздельно. СМО  не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

       СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими  учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями - территориальными фондами  ОМС. Свою страховую деятельность СМО  строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.