Медицинское страхование

Одним из крупнейших внебюджетных фондов России является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. По объему аккумулируемых средств он занимает третье место среди фондов социального назначения. С 1993 г. фонд функционируют в режиме формирования и расходования средств в соответствии с Положением о федеральном фонде ОМС и Положением о территориальных фондах ОМС.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является юридическим лицом, подотчетным Правительству Российской Федерации. Его финансовые средства находятся в федеральной собственности, являются целевыми, не входят в состав бюджета других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС формируются за счет:

      обязательных страховых взносов работодателей в виде отчислений;

      взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

      ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;

      нормированного страхового запаса финансовых средств федерального фонда (резервируется на случай критических ситуаций с финансированием программ ОМС; расходование этих средств определяется Правлением фонда);

      доходов от использования временно свободных финансовых средств федерального фонда;

      добровольных взносов юридических и физических лиц и иных поступлений, не запрещенных законодательством РФ.

Имущество Федерального фонда ОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. Фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Доходы от такой деятельности, а также доходы от использования имущества фонда поступают в распоряжение фонда и используются для реализации возложенных на него задач.

В частности, временно свободные финансовые средства фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда могут быть использованы на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами фонда, а именно:

1.      обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

2.      обеспечение прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

3.      достижение равенства всех граждан в системе ОМС;

4.      участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС;

5.      разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации.

Деятельностью федерального фонда руководит правление и его постоянно действующий исполнительный орган – это исполнительная дирекция во главе с председателем (назначается федеральным правительством по согласованию с правлением). На данный момент времени пост Председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования занимает Юрин Андрей Владимирович.

Контроль за деятельностью федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление ФФОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности фонда.

Основная функция Федерального фонда обязательного медицинского страхования состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования путем перераспределения средств в форме субвенций[1] территориальным фондам, у которых собственные доходы не покрывают расходы по программе ОМС.

При определении размеров субвенций применяется утвержденный правлением федерального фонда перечень оценочных критериев, который включает:

      степень реализации Федерального закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», т.е. наличие утвержденной в установленном порядке территориальной программы обязательного медицинского страхования, обеспеченность ее источниками финансирования, полнота сбора страховых взносов (платежей);

      эффективность использования финансовых средств всеми участниками системы ОМС;

      наличие факта изъятия и нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования по решениям региональных властей и местных администраций;

      дотационность бюджета субъекта Российской Федерации;

      комплексный показатель здоровья населения.

В последние годы, когда систему обязательного медицинского страхования можно считать сформированной, на долю субвенций территориальным фондам приходится свыше 85% расходов бюджета ФФОМС. Остальные средства – это около 10% бюджета используется на финансирование материально-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения федерального уровня, компьютеризацию системы ОМС, текущее содержание фонда.

Отчеты о доходах и об использовании средств ФФОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно представляется сначала в Правительство Российской Федерации, а затем на утверждение в Федеральное Собрание РФ и Президенту РФ.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования – как и федеральный, фонд социального назначения, призванный обеспечить конституционные права граждан Российской Федерации в вопросе охраны здоро­вья и медицинской помощи, создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды ОМС являются юридическими лицами, создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о ТФОМС, утвержденным постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».

Территориальные фонды ОМС предназначены для:

      финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии и заключившие договор ОМС;

      финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

      выравнивания финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС;

      предоставления кредитов, в том числе льготных, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

      накопления финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

      контроля за рациональным использованием финансовых ресурсов, направляемых на ОМС граждан.

Финансовые средства территориальных фондов находятся в федеральной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов и других фондов и изъятию не подлежат. Источниками доходов этих средств являются:

      обязательные страховые взносы работодателей в виде отчислений;

      страховые платежи на неработающее населения из бюджетов субъектов РФ;

      доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда;

      нормированные страховые запасы финансовых средств территориального фонда;

      финансовые средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других лиц в виде штрафных санкций;

      добровольные взносы юридических и физических лиц;

      поступления из Пенсионного фонда Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров (с 2003 г.);

      другие поступления, не запрещенные законодательством.

Одним из важнейших критериев эффективности деятельности территориальных фондов ОМС является обеспеченность территориальной программы собственными источниками финансирования.

Главными статьями доходов ТФОМС являются страховые взносы работодателей и страховые платежи на неработающее население. В совокупности они составляют до 90% доходов территориальных фондов. Соотношение между этими элементами доходов зависит от доли неработающего населения и финансовых возможностей бюджетов субъектов Российской Федерации. В ряде регионов доля этих средств, поступающих из бюджетов, не превышает 30% страховых взносов работодателей. При этом, как правило, в таких регионах доля неработающего населения наиболее высока.

Временно свободные финансовые средства территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств фонда могут быть использованы на следующие цели:

1.      пополнение фондов территориального фонда;

2.      выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования;

3.      экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений;

4.      организацию мероприятий по снижению рисков заболеваний среди граждан.

Выравнивание финансовых ресурсов, предназначенных для проведения обязательного медицинского страхования, осуществляется путем перераспределения средств территориального фонда филиалам в размере, обеспечивающем достижение установленного на территории среднедушевого норматива. Норматив устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда. «Сегодня на одного застрахованного в нашей стране приходится 2996 рублей в год, а в целом по системе обязательного медицинского страхования это примерно 450 миллиардов рублей. При этом норматив, установленный правительством на 2009 год для системы ОМС, – немногим более 4 тысяч рублей на человека. Т.е. сегодня система ОМС не наполнена даже до этого норматива», – Андрей Юрин, руководитель ФФОМС.[2]

Для выполнения своих функций территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы. Эти филиалы осуществляют контроль за объемом страховых взносов на данной территории, передают финансовые средства в соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом страховщикам (страховым медицинским организациям), осуществляющим медицинское страхование местных граждан, в установленном порядке отчисляют финансовые средства в территориальный фонд.

Деятельность территориального фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным директором. Состав правления утверждается законодательным органом власти субъекта Российской Федерации, председатель избирается правлением. Исполнительный директор утверждается исполнительным органом власти субъекта РФ по согласованию с правлением территориального фонда. Должность исполнительного директора Территориального фонда ОМС Забайкальского края занимает Арефьев Григорий Никитович.

Контроль за деятельностью ТФОМС осуществляет ревизионная комиссия. Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку. Отчет о доходах и расходах территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами законодательной и исполнительной власти.

В системе обязательного медицинского страхования особую роль занимает механизм финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы, оказанную гражданам вне постоянного места жительства. С октября 1994 г. действует утвержденное Федеральным фондом обязательного медицинского страхования Временное положение о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования.

В 2009 году система ОМС пережила серьезные испытания, связанные с экономическими трудностями, которые сказались на ее доходах. Но благодаря своевременно принятым решениям Правительства РФ по оказанию финансовой поддержки Федеральному фонду ОМС все территориальные фонды получили предусмотренные Федеральным законом о бюджете ФФОМС дотации, составляющие 85,7 млрд. рублей. Кроме того, территориальные фонды получили из федерального бюджета компенсацию в связи с сокращением их доходов. Все эти шаги направлены на то, чтобы не снижать социальные гарантии гражданам России.

§ 3. Модели обязательного медицинского страхования.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят 28 июня 1991 года, но на разных территориях страны он вводился с 1992 г. по 1993 г. Отсутствие четкой, законодательной инструктивно-методической базы по внедрению единой модели обязательного медицинского страхования обусловило формирование различных моделей организационно-функциональных связей элементов системы ОМС. Этому процессу способствовало то обстоятельство, что сборщиками страховых взносов были территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а в ряде случаев они взяли на себя выполнение функции страховщика. Страховым медицинским учреждениям отводилась функция только страхования без сбора страховых взносов.