Медицинское страхование

Содержание

Введение

Актуальность  рассматриваемой темы заключается в большом значении медицинского страхования, как вида социального страхования. Ведь медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Целью данной работы является изучение медицинского страхования, как вида социального страхования.

В связи с поставленной целью необходимо решить следующие  задачи:

• дать определение медицинскому страхованию;
• изучить теоретические аспекты медицинского страхования;
• проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;
• рассмотреть основные категории и понятия системы медицинского страхования.

Предмет изучения: статьи и нормативно-правовые акты по вопросам медицинского страхования, как вида страхования.

Объект изучения:  медицинское страхование и его составляющие.

Работа состоит из введения, четырех параграфов, заключения, списка источников и литературы, приложений.

1. Особенности развития медицинского страхования в России

Человек в своей деятельности постоянно подвергается различным  опасностям и рискам. Проблема предотвращения или уменьшения рисков, покрытия возможного ущерба была и остается чрезвычайно актуальной. Решить эту проблему призвана система страхования, сформировавшаяся в процессе социально-экономического развития общества как форма защиты от непредвиденных опасностей и рисков. Одним из разделов данной системы  является медицинское страхование здоровья. Этот вид страхования был и остается актуальным и востребованным постольку, поскольку востребованы и необходимы медицинские услуги.

Актуальность и востребованность данного вида страхования обусловлены специфичностью предмета страхования, его высокой ценностью. Таким образом, медицинское страхование – тема злободневная, остро обсуждаемая в средствах массовой информации, в федеральных и территориальных органах власти, среди населения.

В 1993 г. в Российской Федерации  начался процесс реформирования системы здравоохранения. Однако переход  к страховой медицине до сих пор  не завершился и сейчас в России действует компромиссная, бюджетно-страховая  модель здравоохранения, которую некоторые  исследователи называют своеобразной формой финансирования здравоохранения по причине отсутствия в отечественной системе обязательного медицинского страхования (ОМС) классических характеристик страхования. Российская модель здравоохранения сочетает государственное финансирование медицинских учреждений и поступление средств от дополнительных источников (предприятий, органов исполнительной власти субъектов).

Как любое начинание, а тем более такое масштабное, в условиях коренной перестройки  экономической системы, внедрение системы ОМС проходило нелегко, чему немало способствовал недостаток финансирования.

В настоящее время  ситуация с финансированием не изменилась, недостаток средств до сих пор присутствует. Но финансирование — не единственная и даже не ключевая проблема ОМС. Возникновению недостатка денежных средств, а вернее будет сказать тому, что эти средства не доходят до фондов ОМС и медицинских учреждений в полном объеме, в значительной мере способствует пресловутая российская бюрократия, которая пронизывает все социальные и экономические структуры и институты, снижая их эффективность, существенно уменьшая теоретическую полезность, выгодность реформ. Как показывает статистика, около половины россиян прибегают к услугам ОМС только в крайнем случае, что свидетельствует о крайне низком уровне доверия граждан к так называемой «бесплатной» медицине.¹ Не смотря ни на что результаты развития системы обязательного медицинского страхования очевидны. Более 90% граждан РФ имеют полиса ОМС. Медицинское страхование призвано:

• обеспечить ответственность перед каждым жителем за качество и количество оказываемых медицинских услуг;
• сбалансировать потребности в медицинских услугах и обеспеченность ресурсами;
• обеспечить заинтересованность медицинского персонала в повышении качества обслуживания;
• стимулировать развитие медицинской технологии и техники.

Достигнуть этих целей  можно посредством формирования действенного страхового механизма, чему в России по-прежнему препятствует ряд проблем:

• Неопределенность обязательств по медицинскому страхованию;
• Полная неопределенность в отношении понятия «медицинская услуга»;
• Несбалансированность средств и обязательств в ОМС;
• Невозможность обеспечения равных возможностей получения медицинской и лекарственной помощи из-за различия в уровнях развития регионов;
• Происходящая в настоящее время реформа здравоохранения направлена на совершенствование системы медицинского страхования, постепенное решение существующих проблем и призвана обеспечить условия для максимально полной реализации прав человека на охрану здоровья и бесплатную медицину, прописанных в Конституции РФ.

Несмотря на заинтересованность частных лиц в возможности  добровольного страхования, стоит  заметить, что уровень розничного ДМС значительно ниже коллективного. Одной из причин данной ситуации является в первую очередь низкий доход населения: многие граждане не могут позволить полиса ДМС. Об этом свидетельствуют и следующие данные, проведенные рейтинговым агентством «Эксперт Ра»: объем розничного ДМС составил 6,5 % от всего рынка ДМС в 2009 г. В 2010 г. доля объема существенно не изменилась, так как составила 6,8 %.

В настоящее время  в России происходит широкомасштабное реформирование системы здравоохранения, что выражается в трансформации  системы обязательного медицинского страхования. Наряду с этим развиваются системы добровольного медицинского страхования. Всё это части единого пути России к становлению полноценной рыночной экономики, и конечно этот путь не обходится без ошибок и просчетов. Однако из года в год происходят сдвиги в этом направлении, разрабатывается и совершенствуется законодательная база. Система медицинского страхования – структура социальная, следовательно, она необходимо должна меняться, так как само общество постоянно развивается. Необходимо понимать, что от ответственного подхода каждого жителя страны зависит результативность любых реформ.

2. Определение понятия и сущности медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.²

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.³

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
• потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских  затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

• недостаточность финансирования здравоохранения;
• увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;
• возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;
• дефицит квалифицированной медицинской помощи;
• расцвет "теневой" экономики в медицине;
• сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая  медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие.
2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня.
3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях.
4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе.
5. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
6. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
7. Страховая медицина - это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов.

Услуги по страхованию  в России развиваются поступательными  темпами. Большинство россиян уже  знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.⁴

Рассмотрим основные категории и понятия системы  медицинского страхования.

Граждане. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного лица.

Гражданин имеет право:

• на выбор медицинской страховой организации;
• выбор медицинского учреждения и врача;
• получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, и том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Страхователи. В качестве страхователя выступают:

• для работающего населения - работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью;
• для неработающего населения - исполнительные органы власти субъектов Российской Федерации, местная администрация.
• при добровольном медицинском страховании - граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.

Страхователь имеет  право на свободный выбор страховой  организации, контроль за выполнением  условий договора медицинского страхования. В обязанности страхователя входит: заключать договор обязательного  медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия па здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховые медицинские  организации. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Они могут иметь статус как коммерческих страховых компаний, так и некоммерческих организаций (например, обществ взаимного страхования. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Основные функции, которые должны выполнять страховые медицинские организации: