Медицинское страхование

• работа со страхователями;
• работа с медицинскими учреждениями для организации медицинской помощи застрахованным;
• финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;
• контроль соответствия объема и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам;
• работа с застрахованными, выдача полисов, работа с заявлениями, защита прав застрахованных;
• инвестирование временно свободных финансовых средств;
• организация и финансирование предупредительных мероприятий;
• рекламная деятельность.

Страховая медицинская  организация наделена следующими правами:

• выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская  организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.

Медицинские учреждения. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование  проводится путем заключения договора между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования  выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством. Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества или других услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

 

3. Добровольное медицинское  страхование

 

Медицинское страхование  проводится в двух формах:

• добровольной,
• обязательной.

В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховании  целям и условиям функционирования.

Добровольное медицинское  страхование - вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС. (Приложение 1).

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное и на коллективное. Страхователями выступают физические лица и работодатели. Застрахованными выступают физические лица. Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях - выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует учреждениям понесенные затраты. В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования в течение срока действия договора. ⁵

Не считается страховым  случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемых рисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

 

4. Обязательное медицинское  страхование

 

Обязательное медицинское  страхование -вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.⁶ (Приложение 2)

Гражданам России при  обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Реализацию государственной  политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков.⁷

Страховая медицинская  организация может быть учреждена в любой организационно-правовой форме и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 минимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая организация обязана иметь государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования. Такие лицензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории. Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем по ее поручению. На отдельных территориях полис может быть получен в медицинском учреждении - поликлинике по месту основного жительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов.

Движение финансовых средств в системе обязательного  медицинского страхования строго регламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

 

Заключение

 

В данной работе было рассмотрено медицинское страхование, как вид социального страхования, основные понятия и его виды. Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает в себя все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. На основании проведенной работы можно сделать следующие выводы:

• Медицинское страхование - это форма  социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.
• В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное.
• Обязательное медицинское страхование (ОМС) один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.
• Добровольное медицинское страхование (ДМС), которое все большее развитие получает в нашей стране, предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.
• В заключении  хотелось бы сказать, что не смотря на то что в РФ медицинское страхование закреплено уже более 15 лет, система медицинского страхования далека от идеальной и требует еще множества значительных корректировок.

 

Список источников и литературы

 

1. Нормативно-правовые акты

1. Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 // «Российская газета». - № 7. –– 29.01.2009

2. Федеральный закон Российской федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ (ред. от 14.06.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». //  "Российская газета". - N 274. - 03.12.2010
3. Федеральный закон РФ от 08.12.2010 года № 333-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов». // Российская газета". - N 281. -  13.12.2010

II. Учебная и научная  литература

4. Ахведиани Ю.Т., Страхование: учебник для вузов. 2-е изд., перераб. и доп.. - М.: ЮНИТИ, 2010. - 510с.
5. Курбангалеева О. А., Страховые взносы в Пенсионный фонд, фонды социального и медицинского страхования. - М.: ЗЕРЦАЛО-М, 2011.- 272с.
6. Назарова В. В., Кудрявцев А. А., Конкурентная стратегия для добровольного медицинского страхования. – М.: Издательство Европейского университета, 2011.- 232с.
7. Решетников, А.В. Управление, экономика и социология обязательного медицинского страхования. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009.- 768с. 
8. Тэгай Н.Д., Азаров А.В., Обязательное медицинское страхование в здравоохранении: Страховые организации. Территориальные фонды ОМС. - М.: МЦФЭР, 2011.- 208с
9. Федорова Т.А. Основы страховой деятельности. – СПб: Питер, 2010.- 280с.
10. Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т., Медицинское страхование. – М.: Юнити - Дана, 2011.- 511с.

III. Электронные ресурсы

11. www.ffoms.ru - Сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
12. www.zakonprost.ru – Официальный сайт законопроектов РФ

 

Приложение 1

 

Приложение 2

 

¹ Тэгай Н.Д., Азаров А.В., Обязательное медицинское страхование в здравоохранении: Страховые организации. Территориальные фонды ОМС. - М.: МЦФЭР, 2011.- С. 108

² Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т., Медицинское страхование. – М.: Юнити - Дана, 2011.- С. 11

³ Назарова В. В., Кудрявцев А. А., Конкурентная стратегия для добровольного медицинского страхования. – М.: Издательство Европейского университета, 2011.- С. 132

⁴ Федорова Т.А. Основы страховой деятельности. – СПб: Питер, 2010.- С. 80

⁵ Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т., Медицинское страхование. – М.: Юнити - Дана, 2011.- С. 11

⁶ Ахведиани Ю.Т., Страхование: учебник для вузов. 2-е изд., перераб. и доп..- М.: ЮНИТИ, 2010. - С. 127

⁷ Решетников, А.В. Управление, экономика и социология обязательного медицинского страхования. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009.- С. 68