Роль провизора в работе аптечного учреждения

Исходя из всего  вышеизложенного, можно констатировать - повседневная аптечная практика в  нашей стране складывается таким  образом, что торговые функции аптечных учреждений зачастую выходят на первый план, и «продавец» в провизоре (фармацевте), к сожалению, нередко перевешивает «консультанта». Подобная тенденция находится в заметном противоречии с теми подходами к профессии аптечного работника, которые развивают и пропагандируют Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), международные фармацевтические организации, научные учреждения и т.д.

Роли фармацевта в системе здравоохранения, развитию концепции фармацевтических услуг  было посвящено несколько совещаний  консультативных групп специалистов, организованных ВОЗ в сотрудничестве с Международной фармацевтической федерацией - FIP. Результатом этих заседаний, а также других мероприятий, проведенных при участии ВОЗ, явилось принятие целого ряда документов. В частности, следует упомянуть доклад «Роль фармацевта в системе здравоохранения» (1994 г., WHO/PHARM/94.569), резолюцию Всемирной ассамблеи здравоохранения (WHA) «Роль фармацевта в поддержке обновленной лекарственной стратегии ВОЗ» (1994 г., WHA resolution 47.12), доклад «Роль фармацевта в процессе самолечения» (1998 г., WHO/DAP/98.13).В вышеуказанной резолюции признается «ключевая роль фармацевтов в системе здравоохранения и применении лекарственных средств». В документах ВОЗ отмечается, что значение профессии фармацевта за последние годы ощутимо выросло, что в немалой степени связано с «вызовами самолечения», которое является, по мнению этой всемирной организации, «первичным ресурсом любой системы здравоохранения».

Рост самолечения, как следствие самых различных  факторов современной жизни (социоэкономических, демографических, экологических, изменений в образе и ритме жизни, расширения ассортимента и большей доступности аптечной продукции, увеличения потенциальной возможности справиться с определенными заболеваниями с помощью самолечения и т.д.) возлагает на аптечного работника ответственность качественного и надлежащего информирования и консультирования по всем вопросам, связанным с правильным выбором и рациональным применением лекарственных препаратов (в первую очередь, безрецептурных), требует от него активного участия (в рамках своей компетенции) в предупреждении и решении проблем, возникающих в ходе лечения.

Документы ВОЗ, касающиеся роли фармацевта в системе  здравоохранения, однозначно исходят  из того, что фармацевт, где бы он ни работал - в аптеке, больнице, лаборатории, на производстве или в академическом учреждении - является «членом команды по поддержанию здоровья населения» и что «забота о здоровье людей должна быть большим приоритетом для фармацевта, чем продажа лекарств».

В Хартии сотрудничества между Фармацевтической группой Евросоюза (PGEU) и организацией, представляющей интересы производителей безрецептурных лекарственных препаратов, Европейской ассоциацией индустрии самолечения (AESGP), две важнейшие составляющие профессии фармацевта совмещены следующим образом: «Фармацевт является помощником (советчиком, консультантом) людей в их каждодневной заботе о своем здоровье и ключевой фигурой в обеспечении потребителей лекарственными средствами». Хартия отмечает, что фармацевт обязан предоставлять компетентную и грамотную консультацию о лекарственных препаратах, которые он отпускает населению.

Повышению внимания к консультативным функциям аптечных работников способствовала и разработка, начиная с 90-х годах прошлого века, специалистами ВОЗ, FIP, PGEU стандартов надлежащей аптечной практики - GPP («Стандарты качества аптечных услуг», FIP, 1993 г.; «Надлежащая аптечная практика в аптечных учреждениях», ВОЗ, Женева, 1996 г.; «Надлежащая аптечная практика в Европе», PGEU, 1998 г.; «Надлежащая аптечная практика в новых независимых государствах. Руководство по разработке и внедрению стандартов», ВОЗ, 2001).

Одной из важнейших  целей GPP является обеспечение доступа  к объективной информации о лекарственных  средствах, информирование о правильном их применении; одним из основных элементов - «деятельность, связанная с самолечением, включая рекомендации о лекарственном и ином лечении симптомов заболеваний, которые можно лечить самостоятельно».

Согласно требованиям GPP, аптека должна предоставлять консультации по просьбе пациентов (покупателей, посетителей) или в случае необходимости.

Разработчики  стандартов «Надлежащей аптечной практики в Европе» полагают, что для  предоставления рекомендаций по самолечению  могут быть выделены специально подготовленные сотрудники. В целях обеспечения высокого качества аптечных услуг и правильного выбора безрецептурных лекарственных препаратов для каждого покупателя и в каждом конкретном случае GPP предполагает наличие стандартов для:

- проведения  конфиденциальной беседы с посетителем;

- систематического выяснения его проблем (или оценки симптомов), например: у кого возникла проблема (возраст, пол, состояние (например, беременность), индивидуальные особенности), в чем она заключается, каковы симптомы, как долго продолжается недомогание, какие меры уже приняты и (или) какие лекарства уже принимались и т.д.

Индивидуальное  консультирование в случаях самостоятельного выбора лекарственных препаратов включает в себя такие элементы, как:

- консультирование  в отношении выбора безрецептурных  лекарственных препаратов.

Информационной  основой для консультирования посетителей  аптеки служит, в первую очередь, официальная  информация, сопровождающая обращение  лекарственного средства, в частности, инструкция по применению лекарственного препарата. В то же время при выборе безрецептурного лекарственного средства фармацевт использует свой профессиональный опыт, принимая во внимание эффективность, безопасность и рациональность применения препарата в каждом конкретном случае. Разработчики стандартов «Надлежащей аптечной практики в Европе» полагают, что «для каждого симптома или недомогания, которое можно вылечить самостоятельно, в аптеке должен существовать протокол, которому должен следовать фармацевт»;- консультирование по применению безрецептурных лекарственных препаратов. Фармацевт должен сделать все от него зависящее, разумеется, в рамках своих возможностей и полномочий, чтобы у покупателя не было никаких неясностей и сомнений относительно свойств и надлежащего применения рекомендованных ему препаратов (действие, способ и продолжительность применения, противопоказания, возможные побочные эффекты, взаимодействие с другими лекарственными средствами, алкоголем, пищей и т.д.);- консультирование об условиях надлежащего хранения лекарственных препаратов;- предоставление рекомендаций по самолечению без применения медикаментов;- направление в случае необходимости к другим работникам здравоохранения (например, к лечащему врачу и т.д.). В ходе беседы с посетителем и выяснения его проблем фармацевту надлежит определить, не связаны ли эти проблемы с таким расстройством здоровья, при котором больному следует рекомендовать обратиться к врачу. Конечно, широкое внедрение некоторых стандартов GPP, касающихся профессионального консультирования и информирования, требует заметного смещения приоритетов в повседневной аптечной практике, повышения уровня профессиональной подготовки в области медицинских знаний; и в этом смысле это скорее не сегодняшний, а завтрашний день нашей аптечной системы, один из следующих этапов ее развития. Тем не менее, это обстоятельство не должно умалять значимости консультационных услуг в деятельности аптечных предприятий, роли провизоров и фармацевтов как специалистов по вопросам лекарственной помощи.

Даже если в  аптечном предприятии существует разделение торговых и консультативных функций между работниками, например, предусмотрена отдельная должность провизора-консультанта («освобожденного» от выполнения торговых операций), все равно эти функции в рамках аптечного учреждения представляются двумя составляющими единого целого. В то же время, консультативно-информационные функции могут осуществляться и отдельно от торговых. Миссия и сфера деятельности фармацевтического работника не ограничиваются пределами аптечных учреждений; его предназначение как специалиста по лекарственным средствам рассматривается в современном контексте более широко - оказывать консультативную помощь везде, где в целях предупреждения или лечения заболеваний, поддержания здоровья, требуются компетентное информирование о лекарственных препаратах и профессиональные рекомендации по их применению. Поэтому в сферу ответственности профессии в целом входит консультирование и информирование не только населения, но и различных учреждений и служб (в первую очередь, медицинских, а также просвещения, социального обеспечения и т.д.). В современных условиях оптимальное и оперативное решение многих задач, стоящих перед лечебно-профилактическими учреждениями, требует профессионального участия фармацевтических работников. Активное сотрудничество врачей (как специалистов по профилактике и лечению заболеваний) и провизоров (как специалистов по лекарственным препаратам) необходимо для проведения рациональной и результативной лекарственной терапии. За последние десятилетия лечебные учреждения многих стран мира стали пользоваться консультационными услугами фармацевтов; как следствие, появились такие должности как «фармацевт-консультант», «клинический фармацевт», «госпитальный фармацевт», «провизор-информатор». Чтобы плодотворно работать в лечебном учреждении - консультировать врачей и больных по всем вопросам, касающимся применения лекарственных препаратов, помогать осуществлять выбор конкретного препарата в фармакологической группе, участвовать в оптимизации схем лекарственной терапии (как с точки зрения эффективности лечения, так и с точки зрения экономической целесообразности), информировать врачей о новых лекарственных средствах, решать вопросы рациональной замены при отсутствии препарата и т.д. - провизор должен обладать соответствующей квалификацией и опытом. Поэтому в большинстве стран мира фармацевты, желающие работать в лечебном учреждении в качестве консультантов, должны пройти специализацию; для них предусмотрены специальные образовательные программы и курсы повышения квалификации, сертификационные циклы и даже (в некоторых странах) лицензирование.

В Соединенных  Штатах, в 50-х годах прошлого века, когда группа передовых американских фармацевтов занялась оптимизацией использования лекарственных препаратов в учреждениях по уходу за престарелыми, появилось определение, а спустя некоторое время и специальность - «фармацевт-консультант». Сам термин «consultant pharmacist» был предложен Джорджем Аршамбо (George F. Archambault), которого в США считают «отцом-основателем» фармацевтического консультирования. Спустя полвека, американские фармацевты-консультанты продолжают успешно оказывать свои профессиональные услуги широкому спектру лечебных учреждений, учреждений по уходу (за престарелыми, людьми с ограниченными возможностями и т.д.) и в самых различных форматах: они могут находиться в штате медицинского или социального учреждения, работать по контракту от аптеки, другой организации, предоставляющей фармацевтические услуги, или индивидуально. Большинство американских фармацевтов-консультантов (которых на сегодняшний день насчитывается более 10 тысяч) объединены в профессиональную ассоциацию - Американское общество фармацевтов-консультантов (American Society of Consultant Pharmacists, ASCP), имеют свой этический кодекс и периодическое издание («The Consultant Pharmacist»). Чтобы стать сертифицированным фармацевтом-консультантом, необходимо пройти соответствующий образовательный курс и сдать сертификационный экзамен; на экзамене проверяется умение претендента решать профессиональные задачи, которые могут возникнуть в ходе его практики. Особое внимание при подготовке фармацевтов-консультантов уделяется гериатрической фармакотерапии. И это не только дань истории возникновения специальности «consultant pharmacist» и не только следствие того факта, что для США характерно широкое привлечение фармацевтов для консультирования в учреждениях по уходу за пожилыми людьми. Значительный процент пациентов большинства лечебных учреждений составляют люди старшего возраста. Им чаще требуется медикаментозное лечение, при этом зачастую назначается сразу несколько препаратов. При работе с людьми старшего возраста необходимо вдвойне подчеркнутое внимание к таким факторам, как сочетаемость (взаимодействие) лекарственных средств, способ и продолжительность их применения, побочные действия, наличие хронических заболеваний и др. Поэтому знание гериатрической фармакотерапии рассматривается как необходимое условие для успешной работы «фармацевтов-консультантов». Американские фармацевты имеют возможность сдать специальный экзамен по гериатрической фармакотерапии и стать сертифицированными гериатрическими фармацевтами (certified geriatric pharmacist), получив дополнительную профессиональную квалификацию. В нашей стране еще не так давно взаимодействие между врачами и фармацевтическими работниками осуществлялось посредством провизоров-информаторов, которые должны были стать для врачей основным источником информации о лекарственных средствах (в том числе и о новых препаратах).

В условиях дефицита лекарств провизоры-информаторы выполняли  и справочные функции: предоставляли информацию о наличии тех или иных лекарств в аптеках, в случае отсутствия препарата помогали осуществить грамотную замену.

Сегодня врачи  получают сведения о новых лекарственных  препаратах, как правило, из других источников и в большинстве случаев обходятся без рекомендаций и помощи аптечных работников - консультационные и информационные услуги провизоров почти не востребованы лечебными учреждениями. Поэтому вряд ли можно говорить, применительно к нашей реальности, о «ключевой роли» провизоров в системе здравоохранения и применении лекарственных средств (о чем заявлено в вышеупомянутой резолюции WHA). И в этом также в какой-то степени отражается отношение к провизорам как снабженцам и продавцам, а не как информаторам и консультантам. Счет разрешенных к применению в нашей стране лекарственных препаратов идет уже не на тысячи, а на десятки тысяч. Ориентироваться в этом море наименований и уметь предоставить по каждому из них исчерпывающие и компетентные рекомендации - это сфера деятельности и ответственности фармацевтических работников. Лекарства, как известно, товар особый. И отпускают их в аптечных учреждениях тоже люди особые. Такие же, как и все, но все же особые, облеченные особой ответственностью рекомендовать и отпускать людям лекарства, предоставлять консультации по их применению. И эту миссию, по большому счету, никто, кроме них, выполнить не может.

Товарная политика в сфере лекарственного обеспечения  тесно связана с законодательством, которое регламентирует производство, распределение и потребление ЛС, о чем свидетельствуют ограничения в виде нормативных документов:

-Государственный  регистр ЛС, разрешенных к отпуску  на территории РФ

-Перечень наркотических  средств и психотропных веществ,  который строго регламентирует  обращение этих ЛС на территории РФ - определяет ФЗ «О наркотических ЛС»

-Списки сильнодействующих  и ядовитых лекарственных средств,  утвержденные постановлением ПККН  от 15.06.05.

-Перечни лекарственных  средств списков А и Б - утверждены  приказом МЗ РФ №472 от 31.12.1999

-Перечень лекарственных средств, отпуск которых разрешен без рецепта врача - приказ МЗ и СР РФ №578 от 13.09.2005

-О минимальном  ассортименте ЛС - приказ МЗ и  СР РФ №312 от 29.04.2005

-Перечень лекарственных  средств, отпуск которых запрещен  амбулаторным больным - Приказ №110 от 12.02.2007.

-Перечень жизненно  необходимых и важнейших ЛС - утвержден  Постановлением Правительства РФ  №2343-р от 29.12.2005