Особенности финансов бюджетных учреждений в сфере здравоохранения

      Бюджетные  средства поступают в ЛПУ различными путями , в том числе через внебюджетные социальне фонды, при этом средства бюджета, направляемые в систему  ОМС, поступают в ЛПУ через страховые медицинские организации(СМО). Таким образом имеется трехзвенная цепочка движения бюджетных средств: 

       Бюджет                   ФОМС               СМО                 ЛПУ

      Многозвенчатость  в движении средств неизбежно  ведет ведет к снижению эффективности и рациональности их использования.

      Основными источниками финансирования системы  здравоохранения из государственных  средств являются консолидированные  бюджеты субъектов РФ и средства ОМС, но по округам имеются различия. Так, в Центральном федеральном округе здравоохранение н 25 % финансируется из федерального бюджета. 
 

      2.2. Финансовое планирование  расходов здравоохранения

      Финансирование  здравоохранения осуществляется на основе принимаемой Правительством РФ Программы государственных гарантий обеспечения населения РФ бесплатной медицинской помощи. На основании этой Программы субъекты РФ составляют Территориальные программы государственных гарантий.

      Размеры и структура медицинской помощи задаются утверждаемыми на федеральном  уровне нормативами объемов бесплатной медицинской помощи, которые могут быть уточнены в регионах.  
В Программах устанавливаются следующие нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинских услуг [6]:

      - стоимость одного дня лечения  в больнице;

      - стоимость одного посещения в поликлинике;

      - стоимость одного вызова скорой  медицинской помощи;

      -стоимость одного койко-дня.

      Планирование  государственных гарантий в здравоохранении  осуществляется на федеральном, региональном, муниципальном уровнях и в  медицинских учреждениях.

      Значительное  влияние на расходы по финансированию больниц оказывает уровень использования  коечного фонда. Чем выше этот уровень, тем ниже стоимость одного койко-дня, меньше потребность в бюджетных  ассигнованиях на содержание больниц [16].

      Нормативы объема медицинской помощи с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и в среднем составляют:

1. для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 0,318 вызова;
2. для амбулаторной, в том числе неотложной, медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 9,198 посещения, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8,458 посещения;
3. для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, - 0,577 пациенто-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,479 пациенто-дня;
4. для стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 2,812 койко-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1,942 койко-дня.

      При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.

      Объемы  медицинской помощи рекомендуется  корректировать с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и  структуры заболеваемости населения  субъекта Российской Федерации, климатогеографических  условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.

      При определении размера установленных  Правительством Российской Федерации  нормативов принято следующее соотношение  детей (в возрасте от нуля до семнадцати лет включительно) и взрослых: 22% (коэффициент 0,22) и 78% (коэффициент 0,78) соответственно.

      Рекомендуемые нормативы объема медицинской помощи в расчете на 1000 жителей необходимо, прежде всего, корректировать с помощью  поправочных коэффициентов, учитывающих  особенности демографического состава  населения субъекта Российской Федерации.

      Поправочные коэффициенты рассчитываются путем  деления удельного веса (в % или  долях единицы) численности детей  и взрослых в структуре населения  территории на соответствующие показатели по Российской Федерации.

      Например, если в структуре населения субъекта

      Российской  Федерация дети составляют 20% и взрослые - 80%,

      то  поправочные коэффициенты составят: 0,91 для детского

      (20 / 22 = 0,91) и 1,03 для взрослого населения

      (80 / 78 = 1,03)

      Для получения скорректированных расчетных  нормативов числа койко-дней для взрослых и детей данной территории необходимо найти произведение соответствующих данных.

     Затем проводится корректировка рассчитанных нормативов объема медицинской помощи с учетом заболеваемости населения  территории с использованием как  отчетных данных, так и результатов специальных исследований. По данным официальной статистической отчетности за предыдущий год анализируются состав больных в стационаре и число проведенных ими койко-дней в разрезе классов и групп заболеваний. По каждой группе заболеваний должны быть даны предложения по более эффективному использованию ресурсов и применению новых медицинских и организационных технологий (включая стационарозамещающие). В результате должен быть определен конкретный объем стационарной медицинской помощи, который необходимо оказать больным по профилям отделений с учетом уровня организации медицинской помощи.

     Территориальные нормативы объема стационарной медицинской  помощи корректируются по каждому уровню и профилю, затем путем суммирования определяется скорректированный норматив объема стационарной медицинской помощи (число койко-дней на 1 жителя) для данной территории. Этот показатель, как правило, не должен превышать норматив объема стационарной помощи, установленный Программой. Превышение норматива может быть обосновано только более высоким, чем в среднем по России, уровнем госпитализированной заболеваемости населения.

     Рекомендуемые Программой нормативы объема скорой медицинской помощи необходимо корректировать с учетом территориальной доступности  бюджетных услуг (плотности транспортных путей постоянного действия, расселения и проживания жителей региона в труднодоступных районах, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доли населения, проживающего в мелких населенных пунктах), а также демографических особенностей региона.

     Рекомендуется использование дифференцированных нормативов объема скорой медицинской  помощи, рассчитанных на одного жителя в год, до 0,330 для Пермского края, Республик Карелия, Коми, Бурятия, Еврейской  автономной области, Амурской, Томской, Мурманской, Тюменской областей, и до 0,360 для Красноярского, Камчатского, Хабаровского краев, Архангельской, Сахалинской, Иркутской, Магаданской областей, Чукотского автономного округа.

      Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития Российской Федерации, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы, иных затрат на медицинскую помощь в 2009 году и в среднем составляют:

• на 1 вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 1710,1 рубля;
• на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) - 218,1 рубля, в том числе 168,4 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;
• на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров - 478 рублей, в том числе 470,5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;
• на 1 койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях - 1380,6 рубля, в том числе 1167 рублей - за счет средств обязательного медицинского страхования.

     При определении территориальных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи необходимо провести коррекцию путем умножения величины соответствующего федерального норматива по видам медицинской помощи на величину районного коэффициента (рассчитанного с учетом районного коэффициента и надбавок к заработной плате за работу в местностях с тяжелыми климатическими условиями - в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири, Дальнего Востока и в высокогорных районах, пустынных и безводных местностях).

     Для экономического обоснования расходов на неотложную медицинскую помощь рекомендуется  использовать усредненные показатели в расчете на одного жителя в год: 0,96 посещения, в том числе 0,9 посещения учреждений здравоохранения и 0,06 посещения на дому. Расчетные показатели объема неотложной медицинской помощи входят в установленный норматив - 9,198 посещения и подушевой норматив финансового обеспечения Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год (далее - Программа) - 7633,4 рубля.

     Расчетная стоимость одного посещения в среднем (включая затраты на медикаменты и изделия медицинского назначения) - 323,0 рубля, в том числе 229,0 рублей в учреждении здравоохранения и 1169,4 рублей на дому (включая затраты на содержание парка автомобилей и транспортные расходы). Оплата неотложной медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС. При этом тариф по ОМС на посещение в связи с оказанием неотложной медицинской помощи на дому не включает затраты на содержание парка автомобилей и транспортные расходы. Затраты, не включенные в тариф ОМС, осуществляются за счет бюджетных ассигнований местного бюджета. 

      Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой, установлены  в расчете на 1 человека в год (без  учета расходов федерального бюджета) и составляют в среднем 7633,4 рубля, из них:

4059,6 рубля - за счет средств обязательного  медицинского страхования;

3573,8 рубля - за счет средств соответствующих  бюджетов, предусматриваемых на  оказание скорой,

     Тарифы  медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

     При выполнении нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

    Финансовые  средства государственной, муниципальной  систем здравоохранения используются для:

(в ред.  Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)

• финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Советами Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;