Формирование и использование финансовых ресурсов учереждений здравоохранения

       4) Доходы от предпринимательской и иных видов деятельности (поступления от продажи изделий собственного производства (например, лекарственных средств, медицинских препаратов и т.п.), выручка от сдачи в аренду основных фондов и имущества учреждения здравоохранения; приобретение ценных бумаг и получение дивидендов по ним и т.п.).

       Услуги, относимые к предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения определяются законодательными актами Российской Федерации в области здравоохранения, например, Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

       5) Добровольные взносы и безвозмездно переданные учреждению здравоохранения материальные ценности, поступающие от государственных предприятий и общественных организаций, благотворительных и иных общественных фондов, отдельных граждан (включая средства опекунов) и т.п.

       6) Другие денежные поступления (кредиты, лизинговые операции, выпуск ценных бумаг и т.п.).

       Основными источниками поступления финансовых ресурсов в учреждения здравоохранения  являются средства обязательного медицинского страхования (ОМС) и средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. В здравоохранении они связаны с переходом отрасли на обязательное медицинское страхование. Финансовый механизм функционирования здравоохранения в течение длительного времени базировался исключительно на системе государственного бюджетного финансирования. Принятие Закона РФ «О медицинском страховании граждан» изменило систему финансового обеспечения отрасли. Основными источниками финансирования здравоохранения стали средства бюджетов всех уровней, средства обязательного и добровольного медицинского страхования и средства, поступающие от оказания платных медицинских услуг. Средства обязательного медицинского страхования увеличили финансовую базу здравоохранения. Однако, несмотря на расширение источников финансового обеспечения отрасли, увеличения общего объема финансовых ресурсов в здравоохранении не произошло за счет частичного замещения бюджетных средств средствами обязательного медицинского страхования.

       Множественность источников финансирования учреждений здравоохранения не означает их объединения и распоряжения одним органом управления: бюджетными средствами распоряжаются финансовые органы, а средствами обязательного медицинского страхования — фонды обязательного медицинского страхования. Переход к обязательному медицинскому страхованию привел к необходимости разграничить расходы на здравоохранение между этими двумя источниками. За счет средств медицинского страхования стало осуществляться финансирование большинства стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений в соответствии с договорами по обязательному медицинскому страхованию. Бюджетные средства используются только для финансирования учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях (инфекционные болезни, туберкулез, психиатрия), а также учреждений скорой медицинской помощи, станций переливания крови, родильных домов, домов ребенка. За счет бюджетных средств также финансируются приобретение дорогостоящего медицинского оборудования и капитальный ремонт объектов здравоохранения. И, наконец, за счет бюджетных ассигнований осуществляется уплата страховых взносов за неработающее население (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных). 
Рассмотрим их более подробно.

       Средства  ОМС

       Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.

       При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются  за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей) [16, 41 с.].

       В РФ основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

       Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном [20, 57 с].

       Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ. Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет соответствующих средств.

       Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование (ДМС).[14, 325с.]

       Добровольное  страхование расширяет перечень обязательных программ дополнительными  медицинскими услугами и действует на коммерческих началах. Как правило, ДМС организовано на акционерной форме собственности, а страховые тарифы в системе ДМС строятся по законам рынка.

       Медицинское страхование дополняет финансирование из бюджетных ассигнований за счет привлечения средств федерального и территориальных фондов обязательного страхования и фондов добровольного страхования страховых медицинских организаций и страховщиков.

       Согласно  Закону «О медицинском страховании  граждан в РФ», ОМС обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

       В России действуют Базовая и Территориальные  программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счет указанных средств.

       Базовая программа ОМС разрабатывается  Министерством здравоохранения  РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

       Отчисления  на ОМС включаются в себестоимость  продукции, а платежи на добровольное медицинское страхование производятся из прибыли предприятий или личных средств граждан.

       Законом «О медицинском страховании граждан  в РФ» определён круг лиц, участвующих  в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.

       В первую очередь это страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС.

       Взносы  поступают следующему участнику  системы ОМС - в Федеральный или  Территориальный Фонд ОМС. Это самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи.

       Следующий участник системы ОМС - страховые  медицинские организации. Это юридические  лица, имеющие лицензию на право  деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская  организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

       Медицинские учреждения - ещё один участник системы  ОМС - учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление  определённой деятельности и услуг  по программам ОМС, а также имеющее  аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.

       И, наконец, самые многочисленные участники  системы ОМС - застрахованные лица - граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.

       Законом «О медицинском страховании граждан РФ» предусмотрена возможность заключения договоров между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения с разными формами собственности. Тем самым стало возможно общественное финансирование негосударственных учреждений. По закону учреждения здравоохранения получают статус «независимого хозяйствующего субъекта». Нормативная база, определяющая варианты организационно-правового статуса таких учреждений, пока слаба. Закон провозглашает право населения на выбор лечебно-профилактического учреждения и врача в рамках договора о медицинском страховании.

       В системе обязательного медицинского страхования предусматривается  следующий порядок финансового  взаимодействия субъектов:

       1) хозяйствующие субъекты-плательщики перечисляют страховые платежи в федеральный и территориальные фонды медицинского страхования;

       2) органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

       3) территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных;

       4) страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за медицинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления;

       5) оплата счетов-фактур медицинских учреждений производится ежемесячно в режиме «аванс-окончательный расчет». Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи. В случае необходимости производится перерасчет по ранее авансированным средствам [20, 53 с.].

       Средства  бюджета

       В настоящее время частично сохраняется  порядок планирования расходов на здравоохранение, действовавший до появления системы  медицинского страхования, т.е. Финансирование учреждений здравоохранения производится на основе сметного принципа: каждому учреждению утверждается смета расходов, производимых за счет выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

       Согласно  установленному порядку, составление индивидуальной сметы медицинского учреждения осуществляется исходя из нормативов расходов в расчете на единицу объема выполненных работ и показателей объема работы каждого подразделения: среднегодового количества коек, количества койко-дней, среднегодового числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и т.д. Например, по амбулаторно-поликлинической помощи расходы планировались по числу врачебных посещений в поликлинике (примерно 12 посещений в год), а по стационарной помощи - по среднегодовому количеству коек [16, 43 с.].

       Смета расходов медицинского учреждения включает следующие статьи:

       1) фонд заработной платы, устанавливающийся в соответствии с Единой тарифной сеткой по оплате труда работников бюджетной сферы (составляет 60% затрат на содержание медицинских учреждений);

       2) начисления на заработную плату в размере 39-40%;

       3) расходы на медикаменты в стационарах (по норме расхода на койко-день) и на бесплатную и льготную выдачу медикаментов;

       4) расходы на канцелярские и хозяйственные нужды (по норме расхода на одну койку в год);

       5) расходы на питание больных (по норме расхода на койко-день);

       6) расходы на приобретение оборудования и мягкого инвентаря (по дифференцированным нормам, в зависимости от профиля отделения);

       7) командировочные расходы в соответствии с действующими нормами;

       8) расходы на капитальный ремонт зданий (на основе финансово-сметных расчетов);

       9) прочие расходы: оплата летных часов санитарной авиации, проведение культурно-массовых мероприятий среди больных и др.).