Медицинское страхование

В 2007 году средства обязательного социального  страхования направляются на полную или частичную оплату стоимости  путевок для детей застрахованных граждан:

1) в детские  санатории и санаторные оздоровительные  лагеря круглогодичного действия, расположенные на территории  Российской Федерации, продолжительностью  пребывания 21 - 24 дня из расчета  до 500 рублей на одного ребенка  в сутки;

2) в загородные  стационарные детские оздоровительные  лагеря продолжительностью пребывания  не более 24 дней в период  школьных каникул в порядке,  определяемом Правительством Российской  Федерации.

В 2007 году Фонд осуществляет частичное финансирование расходов на проведение 29-й сессии Генеральной  ассамблеи Международной ассоциации социального обеспечения в сумме  до 6 700,0 тыс. рублей по результатам конкурса, проведенного федеральным органом  исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной  политики и нормативно-правовому  регулированию в сфере здравоохранения  и социального развития в порядке, предусмотренном Федеральным законом  от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных  и муниципальных нужд".

Сумма, из которой исчисляется размер единовременной страховой выплаты по обязательному  социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, составляет в 2007 году 46,9 тыс. рублей.

Фонд социального  страхования Российской Федерации  в 2007 году:

1) принимает  решения о направлении страхователем  до 20 процентов сумм страховых  взносов на обязательное социальное  страхование от несчастных случаев  на производстве и профессиональных  заболеваний, начисленных за 2006 год,  за вычетом расходов на выплату  обеспечения по указанному виду  страхования, произведенных страхователем  в 2006 году, на финансирование предупредительных  мер по сокращению производственного  травматизма и профессиональных  заболеваний работников и санаторно-курортное  лечение работников, занятых на  работах с вредными и (или)  опасными производственными факторами;

2) принимает  решения о направлении страхователями  средств обязательного социального  страхования от несчастных случаев  на производстве и профессиональных  заболеваний в общей сумме  до 2 000 000,0 тыс. рублей на финансирование  проведения углубленных медицинских  осмотров работников, занятых на  работах с вредными и (или)  опасными производственными факторами;

3) направляет  средства обязательного социального  страхования от несчастных случаев  на производстве и профессиональных  заболеваний в сумме 497 860,0 тыс.  рублей на разработку и обеспечение  реализации системы мероприятий  по снижению профессионального  риска застрахованного по обязательному  социальному страхованию от несчастных  случаев на производстве и  профессиональных заболеваний и  оптимизации страховых тарифов.

В  2007 году Фонд передает в федеральный орган  исполнительной власти, осуществляющий функции по выработке государственной  политики и нормативно-правовому  регулированию в сфере здравоохранения  и социального развития, средства обязательного социального страхования  от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний:

1) на осуществление  мероприятий, связанных с обучением  по вопросам охраны труда отдельных  категорий застрахованных граждан  в размере 457 700,5 тыс. рублей;

2) на финансирование  научно-исследовательских работ  по вопросам охраны труда в  размере 52 146,5 тыс. рублей.

Фонд социального  страхования Российской Федерации  в 2007 году за счет средств, перечисленных  из бюджета Федерального фонда обязательного  медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом "О бюджете  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования на 2007 год" в сумме 14 500 000 тыс. рублей, осуществляет оплату государственным и муниципальным  учреждениям здравоохранения (а  при их отсутствии медицинским организациям, в которых в установленном  законодательством Российской Федерации  порядке размещен государственный  и (или) муниципальный заказ услуг  в части медицинской помощи, оказанной  женщинам в период беременности в  сумме 3,0 тыс. рублей, а в период родов  и в послеродовом периоде в  сумме 6,0 тыс. рублей соответственно за каждую женщину, получившую указанные  услуги, а также в части диспансерного  наблюдения ребенка в течение  первого года жизни в сумме 1,0 тыс. рублей за каждого ребенка.

Фонд социального  страхования Российской Федерации  в 2007 году за счет средств, перечисленных  из бюджета Федерального фонда обязательного  медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом "О бюджете  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования на 2007 год" в сумме до 3 000 000,0 тыс. рублей, осуществляет дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам  в рамках территориальной программы  обязательного медицинского страхования.

Остатки средств, образовавшиеся на 1 января 2007 года в  бюджете Фонда социального страхования  Российской Федерации  в результате неполного использования Фондом средств федерального бюджета на оказание государственной социальной помощи по санаторно-курортному лечению, включая проезд на междугородном  транспорте к месту лечения и  обратно, отдельным категориям граждан, имеющим на это право, на предоставление инвалидам технических средств  реабилитации и услуг и обеспечение  отдельных категорий граждан  из числа ветеранов протезами (кроме  зубных протезов), протезно-ортопедическими  изделиями, используются Фондом в I квартале 2007 года для завершения расчетов с  организациями, предоставляющими соответствующие  услуги по договорам, заключенным в 2006 году.

Следует понимать, что формирование национальной системы  социального страхования - дело непростое. Такая система органически связана  с системой заработной платы, налоговой  системой, политикой и состоянием рынка труда, демографическим положением в настоящем и его прогнозным положением в будущем. Необходимо критично признать, что пока формирование системы  социального страхования не увязано  с названными выше факторами, которые  во многом определяют качественные ее характеристики (уровень пенсий и  других страховых выплат, качество и объем услуг по лечению и  оздоровлению трудящихся), построить  эффективную систему социальной защиты в стране не удастся.

Именно  поэтому необходимо разработать  среднесрочную программу мер (например, на 3 - 5 лет) с целью завершения в  ближайшие 5 - 8 лет формирования системы  социального страхования в России в увязке ее с реформами в системе  заработной платы и налоговой  системе. Такая программа мер  позволит обеспечить преемственность  и последовательность в работе правительства, министерств, ведомств, сообщества субъектов  социального страхования (представителей работников, работодателей и страховщиков).

Много серьезных  вопросов в этой связи предстоит  решить законодателям, и прежде всего  Государственной Думе. В их числе  совершенствование законов по социальному  страхованию и обеспечению, их гармонизация с другими видами права – трудовым, гражданским, финансовым и административным, снятие существующих законодательных  противоречий между ними.

 

2.3. Страховой договор как форма  развития отношений социального    менеджмента

  

Отношения оформляются договором страхования. Договор страхования является соглашением между страхователем и страховщиком, в силу которого страховщик обязан при страховом случае произвести страховую выплату страхователю или иному лицу, в пользу которого заключён договор страхования, а страхователь обязуется оплатить страховые взносы в установленные сроки. Договор страхования может содержать и другие условия, определяющиеся по обоюдному соглашению сторон и должны отвечать общим условиям страховой сделки в РФ. Необходимой предпосылкой для заключения договора страхования является наличие страхового интереса у страхователя.

Рассмотрим  трёхсторонний характер страховой  операции:

Риск

 

 

 

 

Страхователь                     Страховщик

 

С точки зрения страхователя:

1. страхователь знает природу риска;
2. страхователь должен охарактеризовать риск;
3. страхователь будет искать приемлемую страховую защиту, важным определяющим фактором которой будет цена страховой услуги.

 

С точки зрения страховщика:

1. страховщик получает информацию о риске;
2. страховщик принимает решение об объёме и характере страхового покрытия;

страховщик определяет страховую  премию за страховое покрытие.

 

  Существуют договоры с одной или несколькими техническими единицами страхования. При заключении договора страхования страхователь исходит из цены страховой услуги. Страховщик ориентируется на следующие критерии страхового риска:

1. Случайный характер ущерба.

Самый важный. Неслучайные, преднамеренные события, повлекшие ущерб, не страхуются. Случайность означает неизвестность относительно времени и величины ущерба, а также независимость страхового ущерба от воли и поведения страхователя.

2. Возможность оценки распределения ущербов.

Означает, что можно определить ожидаемую степень ущерба и степень  его вероятности, без наличия этой информации невозможно рассчитать величину страховой премии.

3. Однозначность распределения ущербов.

Означает, что страхование опасности, объекты страхования и ущербы должны быть точно и недвусмысленно определены в договоре страхования. Это условие особенно важно для определения страхового возмещения, которое нужно выплатить страхователю при наступлении страхового случая.

4. Независимость страхуемых распределений ущербов друг от друга.

Означает, что страховщик при заключении договора страхования должен избегать концентрации риска.

5.      Оценка максимально возможной величины ущерба.

Рассматривается, как критерий отношения финансовых возможностей и страхового портфеля страховщика. Абсолютных границ страхования  с точки зрения страховщика не существует.

Заключению  договора страхования предшествует соглашение сторон, которое заключается в переговорах, началом которых является устное или письменное заявление страхователя. Заявление служит тем документом, на основании которого страховщик оформляет договор страхования и выписывает страховое свидетельство или полис. В ходе переговоров:

• страховщик обязан ознакомить страхователя с условиями страхования;
• страхователь обязан предоставить страховщику всю информацию необходимую для оценки риска. Кроме того, страхователь должен ставить страховщика в известность об изменении степени риска.

Важной частью договора страхования  является собственной волеизъявление страхователя по поводу заключения договора, которым является текст договора и закреплённый подписью. В договоре указываются:

• вид страхования;
• сумма страхования;
• период страхования;
• величина страховой премии, виды и способы её внесения.

Страховщик может ограничивать размеры риска включая в текст  договора оговорки по форс-мажорным обстоятельствам. Страховщик исключает события вызванные:

• совершением страхователем деяния признанного судом, как умышленное преступление, которое повлекло за собой наступление страхового случая;
• совершение страхователем действий с целью возмещения по страховому риску;
• военные действия, вооружённые конфликты, беспорядки и другие противоправные акты;
• воздействие ядерного или ионизирующего излучения;

Содержательность  договора, как юридического факта  признаётся совокупность его условий:

• Общие – применимы для любого договора страхования (форма договора моментально вступающего в силу);
• Специфические – применимы для конкретного вида страхования;
• Частные – применимы только для конкретного клиента.

Права и обязанности  сторон по договору страхования

Страхователь

Имеет право:

1. на получение страхового возмещения в размере ущерба или на возмещение ущерба причинённого третьим лицам (при страховании гражданской ответственности), в пределах страховой суммы и с учётом конкретных условий по договору страхования;
2. на изменение условий страхования в части изменения страховой суммы или объёма ответственности, если иное не оговорено в конкретных правилах страхования;
3. на досрочное расторжение договора страхования в порядке, оговоренном правилами страхования.