Менингококкцемия осложненная инфекционно-токсическим  шоком  отмечалось в 17 случаев из 30   -  60 % в т.ч. инфекционно-токсический шок:

I степени – 11 – 66.6 %

II степени – 5  -  27.7 %

III степени – 1   - 5.7 %

   По данным научно-исследовательского  института детских инфекций инфекционно-токсический шок I степени встречался с частотой от 58 до 76%, II степени в 17 – 28 %, III - IV степени в 7-16% случаев. 

Синдром Уотерхауза-Фридериксена. 

   Всего за 3 года зарегистрировано 3 случая молниеносной формы менингококковой инфекции из 44 случаев или 8.3%. По данным  НИИ детских инфекций г.Санкт-Петербурга гипертоксическая (сверхострая, молниеносная форма) встречаются с частотой  от 8 до 45 % из числа генерализованных форм.

    Эти формы обусловлены развитием  инфекционно-токсического шока вследствие  массивной бактериемии и токсинемии. Эндотоксинемия приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего мироциркулляции, ДВС синдрому с развитием острой надпочечниковой недостаточности.

        Анализ собственных наблюдений  и данных литературы позволили выделить  при гипертоксических формах менингококковой инфекции ряд прогнозтических неблагоприятных признаков,  к которым относятся:

1. ранний возраст детей;
2. быстрое нарастание геморрагической сыпи сливного характера с некротическим компонентом;
3. преимущественное расположение сыпи на лице и туловище;
4. низкое артериальное давление, плохо поддающееся коррекции гормонами;
5. гипотермия;
6. отсутствие лейкоцитоза в крови;
7. тромбоцитопения.

 

Осложнения  при генерализованных формах

менингококковой инфекции. 

                                                                                                Таблица № 14 

 

   В структуре осложнений на  I месте ИТШ                     – 58%;

                                              на II месте – анемия               – 41.6%

                                              на III месте – нейротоксикоз - 33.3 % 

Диагностика менингококковой  инфекции. 

      Диагностика менингококковой инфекции  складывается из следующих клинических синдромов:

1. Синдрома общей инфекционной интоксикации;
2. Синдрома повышенного внтуричерепного давления;
3. Синдрома отека и набухания головного мозга;
4. Менингиального синдрома;
5. Энцефалитического синдрома;
6. Синдрома восполительных изменений цереброспинальной жидкости.

 

    Лабораторная  диагностика включает в себя бактериологические, бактериоскопические и серологические методы обследования, а также экспресс-диагностика. Бактериологическому исследованию подвергаются носоглоточная слизь, кровь, спинно-мозговая жидкость. Первый забор материала желательно проводить до начала антибактериальной терапии. Одновременно делается мазок и толстая капля крови для бактериоскопического  исследования. Для серологического исследования используют парные сыворотки крови (при поступлении и на 10-15 день болезни).

    Для экспресс-диагностики обнаружения антигенов менингококка используется:

1. реакция латекс-агглютинации
2. метод встречного иммуноэлектрофореза
3. непрямой метод флуоресцирующих антител;
4. РТГА с антительными эритроцитарными диагностикумами;
5. Реакция коагглютинации

 

Бактериологическое подтверждение

менингококковой инфекции за 2001-2003гг..

 

                                                                                              Таблица № 15.

 

        На протяжении 3-х лет сохраняется  низкое бактериологическое подтверждение менингококковой инфекции от 66.7% в 2002 году до 58.3 % в 2004 году, преобладает серотип В N. Meningitis с 66.7% в 2002 г. до 85.9% в 2004 г. По данным НИИ детских инфекций г.Санкт-Петербурга (2004г.) частота выделения менингококка В среди заболевших менингококковой инфекцией составила в среднем 62 %; менингококка А до 1%; менингококка С до 16%.

 

При лабораторном исследовании менингококк выделен: 

 

   В периферической крови у больных  с генерализованной формой болезни имело место:

Гиперлейкоцитоз до 20-25х10⁹г /л,

Ускоренное  СОЭ,

Резкий  сдвиг формулы влево.

     Проводимое ликворологическое обследование  в 100% случаев выявило патологические изменения, из них:

Цитоз не подлежал счету – 9 случаев – 24.8%

Больше 1 тысяч. Кл/3 – 20 – 56.8%

До 100 клеток – 7 – 19.4%. 

       Покровский В.И. в своей монографии  “Менингококковая инфекция” отмечает, что до 25% больных менингококковой инфекцией, поступающих в первые сутки от начала заболевания имеют низкий цитоз в ликворе. Уровень белка в ликворе, как правило, был невысоким 0.58-0.76%о. Высокие цифры белка чаще встречались при тяжелых формах менингоэнцефалита. 

Санация ликвора прозишла на:

9 -10 день  – 11- 30.5%

11-13 день  – 12 33.3%

14-21 день 8 22.2%

позже 21 дня – 6 – 16.6%

Лечение

 

     Лечение всех случаев больных  с генерализованной формой менингококковой инфекции проводилось только в стационаре.

    В терапии больных руководствуемся рекомендациями Санкт-Петербургского НИИ Детских инфекций от 2004 года. 

         Основные принципы  терапии:

1. Комплексная терапия.
2. Индивидуальность лечения.
3. Более раннее начало лечения.
4. Этиотропная терапия.

 

   Основным антибиотиком, используемым для лечения менингококковой инфекции остаются пенициллин в дозе 300-500 г/кг массы. При явлениях ИТШ, менингококцемии лечение начинается с левомицетина 70-80 мг/кг, с последующим переходом на пенициллин. Вместе с тем, в последние годы наблюдается снижение чувствительности менингококка к основным антимикробным препаратам, в первую очередь к пенициллину, вследствии продукции плазменно-опосредованных беталактомаз, что определяет необходимость поиска новых подходов к лечению гнойных менингитов с использованием устойчивых к воздействию беталактомаз антибиотиков. Одним из таких антибиотиков и является цефалоспариновый антибиотик 3-го поколения –цефтриаксон, (роцефин) высокоэффективный в отношении большинства грамм (+) и грамм (-) бактерий, считающийся препаратом выбора при лечении менингококковой инфекции. Данные препараты представляют большой интерес и в связи с тем, что суточная доза может быть использована в один или два приема, что уменьшает частоту инвазивных манипуляций и связанный с ним риск отогенных осложнений.

    Кроме монотерапии используется  и комбинированное антибактериальное лечение в сочетании с антибиотиком-ванкомицином, максипимом, фортумом, обладающие так же широким спектром действия. Курс лечения составляет 7-10 дней с учетом эффективности действия. Число курсов при менингококковой инфекции 2-3. При тяжелых менингитах до полной санации ликвора. Пути введения используются различные: сочетание внутривенного введения с внутримышечным, при тяжелых гнойных процессах – эндолюмбальный метод введения.

       Применение антибиотиков: цефалоспоринов 3 и 4 поколения при менингококковой  инфекции оказалось высоко эффективным  – отмечалось снижение температуры на 2-3 день, симптомов интоксикации, более ранняя санация ликвора особенно у детей до 1 года. Основными критериями, определяющими эффективность и продолжительность антибактериальной терапии является отрицательный результат бактериального исследования ликвора, нормальная температура тела в течение 3-4  суток, восстановление нарушенного сознания и купирование токсинов, нормализация лабораторных тестов. 

1. Гормонотерапия.

 

Гормональная  терапия проводилась во всех случаях  ИТШ (дозы в зависимости от степени  шока) коротким курсом 3-5 дней. 

2. Детоксикационная  терапия проводилась больным во всех случаях при генерализованных формах применялись препараты: реополиглюкин, плазма и высоко молекулярные крахмалы. В течение последних 2-х лет успешно применяется экстрокорпоральный метод детоксикации – плазмоферез. Все большее место в инфузионной терапии занимают препараты гидроксиэтилкрахмала (инфукол ГЭК). Применение этих препаратов позволяет добиться быстрой стабилизации состояния больного и ускоряет выход ребенка из шока, позволяет сократить объем гематрансфузий. Одной из главных задач интенсивной терапии является воздействие на ЦНС с целью профилактики ее необратимого повреждения, вызванного отеком – набуханием головного мозга (ОНГМ). Патогенетическая терапия ОНГМ проводили по следующим направлениям: замещение или поддержание нарушенных функций респираторной и сердечно- сосудистой системы, устранение внутренней гипертензии, устранение энергетического дефицита и нарушения метаболизма нейронов осуществление парентерального введения глюкозо-калий инсулинового аминокислотного растворов.

          Последовательность лечебных мероприятий при проведении интенсивной терапии у больных в коматозном состоянии строится на принципах проведения вентиляции, поддержания адекватной перфузии головного мозга, других органов организма, коррекции уровня сахара крови, кислотно-основного состояния, снижение внутричерепной гипертензии, противосудорожной и гормонотерапии, антимикробной и антивирусной терапии, введение вазоактивных нейрометаболитов (инстенона или трентала) актовегина и ноотропов. 

3. Иммунокоррегирующая терапия.

У всех больных с МИ, особенно при тяжелом течении инфекционного процесса, в связи с иммуносупрессией, возникает острая необходимость использования препаратов иммунной направленности. Одним из которых является иммуноглобулин, обладающий не только заместительным, но и иммуномодулирующим действием. Используется иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения из расчета 2,5 мл/кг. Иммуноглобулин вводится на фоне общепринятой терапии, в первые дни с момента поступления в стационар. Средняя продолжительность курса составила от 3 до 5 инфузий. Особенно показано назначение у детей раннего возраста, тяжелых формах заболевания, при затяжном течении или тенденции к затяжному течению.