Особенности сестринской помощи

    Всего в анкетировании приняло участие 22 медицинские сестры, в том числе и старшая сестра отделения, что является репрезентативной выборкой, и позволило объективно интерпретировать полученные результаты. Результаты интервьюирования по каждому из вопросов анкеты представлены ниже. 

3.2.1. Новая методика аденотомии и загруженность среднего медперсонала

    Вначале несколько слов об организации труда. Рабочий день медсестры в нашем отделении начинается в 08:30 с совместного утреннего обхода заведующей отделением, лечащих врачей и старшей сестры по палатам. Затем принимается смена у дежурных медицинских сестер. На утренней конференции (08:30-08:45) решаются организационные вопросы, разбираются вновь поступившие больные, осуществляется контроль за корректным ведением медицинской документации. Далее следует инструктаж за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима, противопожарной безопасности, охране труда, уходу за больными, профилактике и карантинизации особо опасных инфекций. Операции, осмотр больных и работа перевязочного кабинета начинаются в 09:00, рабочий день длится до 16:15, но не всем и далеко не всегда удается полностью выполнить все свои обязанности к этому времени.

    Поэтому на вопрос анкеты о том, увеличилась ли нагрузка на средний медперсонал нашего отделения с введением новой методики, утвердительно ответило абсолютное большинство респондентов (77,3%) - рис. 4. Те, кто считают, что нагрузка осталось неизменной, оказались в меньшинстве, - всего 5 человек (22,7%).

    Нельзя  не отметить, что среди тех, кто  отмечает рост нагрузки персонально  для себя, - не только операционные сестры и старшая сестра отделения, что вполне ожидаемо. Это и подавляющее большинство процедурных, постовых, и палатных медсестер.

     Как же конкретно перераспределилась нагрузка?

    Операционные  медсестры. Работа операционной сестры ЛОР-отделения очень многогранна, разнообразна и напряженна. При традиционной аденотомии под местной анестезией она, в числе прочего, обязана: 

Рис. 4. Нагрузка на средний медперсонал ЛОР-отделения

с введением визуально-контролируемой аденотомии под наркозом 

• подготовить операционную к работе с соблюдением норм инфекционной безопасности, санитарно-эпидемиологического и бактериологического режима;
• убедиться в наличии достаточного количества необходимых медикаментозных средств и расходных материалов в операционной (белье, халаты, маски, хирургические перчатки, бахилы, перевязочный и шовный материал, шприцы, капельницы);
• осуществлять непрерывный контроль за соблюдением правил асептики и антисептики в операционной, предоперационной, и палате пробуждения;
• подготовить большой многофункциональный и малый манипуляционный стерильные столы с набором инструментов в соответствии с возрастом ребенка (металлический шпатель, аденотом Beckman № 0, № 1, № 2 или № 3, конхотом, 10% спрей лидокаина для орошения носоглотки, емкость для забора гистологического материала);
• проследить за правильной, надежной и безопасной фиксацией ребенка в манипуляционном кресле;
• ассистировать хирургу во время операции;
• собрать все инструменты по окончании операции, провести их предметно-количественный подсчет и дефектоскопию;
• обеспечить предстерилизационную обработку инструментария;
• провести стерилизацию инструментов с последующим контролем качества;
• обеспечить контроль за своевременной отправкой биологического материала на гистологическое, морфологическое и/или бактериологическое исследование.

     В дополнение к стандартным требованиям, предъявляемым к персоналу при  аденотомии под местной анестезией, с введением визуально-контролируемой методики под наркозом у операционной медсестры появились новые обязанности, а именно:

• сборка и проверка работоспособности высокотехнологичного медицинского оборудования (эндоскопы и эндоскопическая стойка с монитором, хирургическая оптика, микроскопы, налобные осветители и световод, коагуляторы, аппарат “Surgithrone”, электоотсосы);
• подготовка специфического набора инструментов на малом манипуляционном столе в соответствии с возрастом ребенка (языкодержатель - № 1 или № 2, детский роторасширитель Davis-Russu, щипцы Blacksley, зажим, гортанное зеркало, силиконовый катетер, насадки для электроотсоса и электрокоагуляции, дымоулавливатель, набор аденотомов Negus или Kozlov-Karpov - № 0, № 1, № 2, № 3 или № 4, зажим для тампона, две емкости с физиологическим раствором для промывания электроотсоса, емкость для забора гистологического материала, марлевые тампоны для осуществления гемостаза).

     И, наконец, ввиду отсутствия ставки медсестры-анестезиста в штатном расписании нашего ЛОР-отделения, ее обязанности по совместительству возложены на операционных медсестер. Выделим наиболее важные среди прочих:

• подготовка и проверка работоспособности наркозно-дыхательной аппаратуры, систем мониторинга, ларингоскопов, инфузионных насосов;
• контроль за наличием и достаточным запасом баллонов для сжатых медицинских газов;
• подготовка систем и растворов для инфузионно-трансфузионной терапии;
• контроль за правильной укладкой пациента на операционном столе;
• пункция и катетеризация периферических вен с последующей фиксацией катетера;
• в/в, в/м или п/к введение лекарственных средств по назначению врача;
• помощь анестезиологу на всех этапах анестезиологического пособия;
• контроль за состоянием ребенка в палате пробуждения;
• определение групповой, резус- и индивидуальной совместимости образцов групп крови донора и реципиента;
• заполнение отчетной документации для получения и сдачи наркотических средств (НС) и психотропных веществ (ПВ);
• получение, транспортировка, учет и хранение НС и ПВ.

    Перечислив все новые обязанности, которые появились у персонала с внедрением визуально-контролируемой аденотомии под наркозом, нельзя не согласиться, что рост нагрузки на операционных медсестер - колоссальный. Это подтверждает и простой математический расчет: на каждый из двух операционных столов приходится в среднем по 5 пациентов в день (всего 10 операций), среднее время пребывания ребенка в операционной (включая период пробуждения и время, необходимое для текущей уборки и обработки инструментов) - 75 мин. Исходя из этого, нетрудно подсчитать, что каждая из двух операционных сестер освобождается в среднем не ранее 15:15, после чего следует окончательная предстерилизационная обработка и стерилизация инструментов, текущая уборка и дезинфекция, заполнение отчетной документации, бланков направления на гистологическое исследование, и, наконец, предметно-количественный учет и сдача НС и ПВ.

    Но  наибольшую обеспокоенность вызывает факт совместительства обязанностей операционной медсестры и анестезистки. Высокотехнологичные эндоскопические операции, к которым относится визуально-контролируемая аденотомия под наркозом, вне всякого сомнения, требуют наличия в штатном расписании отделения специально выделенной профильной ставки медсестры-анестезиста. Данный вопрос более детально будет рассмотрен в разделе “Выводы и предложения”.

    Процедурные, постовые и палатные медсестры также отмечают рост нагрузки с введением аденотомии под наркозом. С этим трудно не согласиться, ведь любое оперативное вмешательство требует не только четкой и согласованной работы в операционной, но и грамотной предоперационной подготовки, и тщательного послеоперационного ухода за ребенком.

    Подготовка  пациента к аденотомии включает в себя психологическое и медикаментозное воздействие. Медсестры знают, как много тревог приносит детям ожидание предстоящих процедур и/или исследований. К ним первым обращаются дети и их родственники за советом и разъяснением. И если ребенок видит в глазах медицинской сестры участие, доброжелательность и уверенность, он и сам становится уверенным и спокойным, что важно для успешного проведения операции.

    Медикаментозную подготовку (премедикацию) выполняет опытная процедурная сестра по назначению врача. Обычно она включает в себя в/м инъекцию одного из бензодиазепинов (0,5% реланиум или 0,5% дормикум), а перед аденотомией под наркозом - еще и 0,1% атропина. После инъекции ребенка укладывают на бок во избежание обструкции верхних дыхательных путей (западение языка), и ни в коем случае не оставляют одного без присмотра. Бензодиазепины обладают выраженным седативным действием, поэтому у процедурной медсестры в специальном шкафу должен быть наготове набор медикаментов и стерильного инструментария, которые могут понадобиться для реанимационных мероприятий (сердечные и дыхательные аналептики, в/в катетеры, ларингоскоп, интубационные трубки). По сложившейся в нашем отделении практике, транспортировку ребенка в операционную также осуществляет именно процедурная медсестра.

    Палатные  медсестры, в числе прочих своих  обязанностей, осуществляют размещение пациента в отделении, выполнение назначений врача, транспортировку ребенка из операционной, и контроль за состоянием больного после операции. Постовые - оформляют медицинскую документацию, выносят на титульный лист истории болезни сведения о непереносимости лекарственных средств, массе тела и росте пациента, сопровождают ребенка на необходимые исследования и т. д. 

    Резюме. С введением визуально-контролируемой аденотомии под наркозом существенно увеличилась нагрузка на подавляющее большинство операционных, процедурных, постовых и палатных медсестер. 

3.2.2. Новая методика и качество оперативного вмешательства

    На  вопрос анкеты о том, возросло ли качество оперативного вмешательства с введением визуально-контролируемой техники под наркозом, утвердительно ответили абсолютно все респонденты (100,0%). Важно, что возможность детально ознакомиться с новыми технологиями выполнения аденотомии имел весь медперсонал ЛОР-отделения: каждая из опрошенных медсестер побывала на такой операции как минимум 5 раз.

    Критериями, подтверждающими качество выполненного оперативного вмешательства, служили:

• позитивные комментарии хирурга, выполняющего аденотомию;
• данные протокола операции;
• объективная и субъективная оценка видеоматериала, транслируемого на монитор эндоскопической стойки во время операции;
• видеозапись хода выполнения операции, предоставляемая родителям и/или опекунам ребенка по их желанию;
• данные катамнестических наблюдений, которые ведутся в нашем отделении с 2004 г. (в 2007 г. частота рецидивов аденоидных вегетаций при использовании эндоскопической техники составила в среднем 10,2%, в то время как при традиционной аденотомии - 42,8%);
• высокая востребованность визуально-контролируемой методики (суммарный прирост числа родителей, желающих провести своему ребенку аденотомию под наркозом в 2010 г., составил +280% по сравнению с 2007 г.).

    Резюме. Визуально-контролируемая аденотомия под наркозом - перспективная и высокотехнологичная методика, позволяющая существенно улучшить качество лечения детей с гипертрофией аденоидных вегетаций. Несмотря на то, с ее введением неизбежно растет нагрузка на медперсонал, все медицинские сестры ЛОР-отделения единодушно признают эту проблему вторичной, выдвигая на первый план тезис “все самое лучшее - пациентам”. 

3.2.3. Психоэмоциональная нагрузка на ребенка и медперсонал в операционной при аденотомии под местной и общей анестезией оценивалась по 5-балльной шкале, варьируя от наиболее неприемлемой (1 балл), до наиболее комфортной для ребенка и персонала (5 баллов).

    По  итогам анкетирования оказалось, что наиболее комфортные условия отмечались при использовании визуально-контролируемой методики под наркозом (4,7±0,2 балла), нежели при местной анестезии (всего 1,5±0,3 балла): 

местная анестезия    общий наркоз 

min комфорта (1,5±0,3 б)   max комфорта (4,7±0,2 б) 

    Результат вполне прогнозируемый: методика, основанная на в/м инъекции одного из бензодиазепинов (дормикум, реланиум) с последующим орошением носоглотки 10% спреем лидокаина, хотя и позволяет выполнить аденотомию, у части детей оставляет весьма яркие, болезненные и неприятные воспоминания, которые могут привести к различным психоэмоциональным и неврологическим нарушениям, вплоть до общей психопатизации личности (подробнее - в разделе 2.3.2).

    Что касается отношения медперсонала к традиционной аденотомии под местной анестезией, то нельзя не отметить, что:

• затруднена работа хирурга, который отвлекается, нервничает, скован во времени, и порой не может быть уверенным в удалении необходимого объема аденоидной ткани, что в дальнейшем может привести к рецидиву заболевания;
• затруднена работа операционной медсестры, которая призывает ребенка к порядку и вынуждена прилагать значительные усилия, удерживая его в манипуляционном кресле;
• далеко не каждый медицинский работник со стажем способен сдерживать эмоции под напором тягостных чувств, испытываемых при виде стонущего или кричащего от страха, ужаса и боли ребенка, измазанного сгустками крови, не говоря уже о стажерах, практикантах, санитарках и студентах: психоэмоциональная нагрузка на них запредельна.

    Резюме. Считаем, что комфортные и спокойные условия, сопутствующие визуально-контролируемой аденотомии под наркозом, без сомнения, способствуют улучшению качества операции, снижению психоэмоциональной нагрузки на ребенка, родителей и медперсонал, уменьшению атмосферы напряженности и нервозности, росту производительности труда, и общей гуманизации личности. 

3.2.4. Новая методика и навыки среднего медперсонала в области ЛОР-хирургии