Ұлпаның қабынбалы аурулары

Егерде биологиялық  емдеу әдісі жүргізілген тісте  ешқандай ауыру сезімі болмаса, электрқозғыштығы қалпында сақталса, біраз уақыт өткеннен кейін (1-2 жыл өткен соң) тістің рентгендік суретінде түбір ұшы периодонты өзгермесе, емнің барысын нәтижелі деп санауға болады.

 

 

Ұлпаны  жартылай сақтап емдеу әдісі (метод  частичного сохранения пульпы или метод  витальной ампутации).

Бұл әдіс – сауыт ұлпасына қарағанда өзгеріске аз ұшырайтын, клеткалық құрылымдары аз, керісінше талшықты құрылымға бай, сондықтан өміршеңдігі жоғары түбір ұлпасын сақтауды мақсат етіп қоятын әдіс. Бұл әдіс жақсы нәтиже береді. Көптүбірлі тістердегі ұлпа қабынуын емдеу кезінде қолданған. Себебі бұл тістерде сауыт ұлпасы мен түбір ұлпасының арасында анық шекара (өзектер сағалары) бар.

Бұл әдісті қолданатын кездер: ұлпаның кездейсоқ ашылуы, ұлпаның жартылай жедел қабынуы (биологиялық әдіс нәтижесіз болған кезде) ұлпаның созылмалы жай қабынуы (тістің электрқозғыштық көрсеткіші 40 мка дейін болса).

Бұл әдістің мақсаты  көбірек өзгеріске ұшырайтын, қабыну үрдісіне төзімсіз сауыт ұлпасын алып тастап, түбір ұлпасын сақтау болғандықтан (мұнда хирургиялық және биологиялық емдеу әдістерінің қағидалары бірге кездеседі) оны биологиялық-хирургиялық әдіс немесе консервативті-хирургиялық әдіс деп атауға болады.

Әдісті орындау  тәсілі.    Алдын-ала белгілі және тиімді ұлпаны уақытша жансыздандыру әдісін жүргізгеннен кейін тісжегі қуысын асептика қағидаларын сақтап егеп-тазалап алады да, тісжегі қуысын антисептиктердің жылы ертіндісімен жуып алады. Тісжегі қуысын егеп-тазалауды турбиналық ұштықтың көмегімен орындауға болады. Зарарсыздандырылған шарға ұқсас бормен ұлпа мүйізшесі тұсында сауыт қуысын тесіп, күмбезін алып тастайды (бұл кезең турбиналық немесе баяу айналатын (6000-10000 айналым/мин.) ұштықтардың көмегімен орындалады). Ашылған сауыт ұлпасының жоғарғы бөлігі сауыт қуысын ашқан кезде алынып кетеді, ал қалған бөлігін аршығыштың немесе бордың көмегімен алады және өзек сағасын кеңейтеді. Осыдан кейін керіконусқа ұқсас бордың көмегімен өзек сағасында баспалдаққа ұқсас шағын аймақ қалыптастыра отырып, саға ұлпасын тереңірек алып тастайды (ұлпаны терең ампутациялау – субтотальная резекция).

Кейде өзек сағасы ұлпасын  кесіп алмай-ақ, диатермокоагулятордың көмегімен (екі-үш секөнд уақыт шамасында) қуырып тастауға болады. Қажет болса қан тоқтатып (арнаулы сорғыш, капрофер, оксицелодекс қолдану арқылы), сауыт қуысын антисептиктер ертіндісімен жуып, кептіреді және түбір ұлпасына қысым көрсетпей емдік төсеммен жабады. Көптеген ғалымдар емдеу әдісін бір қабылдауда жүргізуді ұсынады. Егер ондай шешім қабылданған болса, емдік төсем ретінде одонтотропты қойыртпақтар қолданылып, аралық төсем төселген соң, тұрақты пломбы қойылады (сурет). Ал екі қабылдауда емдеу жүргізілетін болса, емдік төсем ретінде дәрілердің күрделі қоспалары пайдаланылып, уақытша пломбы бір аптадан 3-4 аптаға дейін қойылады. Екінші қабылдауда тіске ешқандай шағым болмаса, уақытша пломбы тұрақты пломбыға ауыстырылады және өзек сағасына одонтотропты қойыртпақтар төселеді. Көптеген гистологиялық зерттеулер нәтижесі ұлпа жартылай кесіліп алынған аймақта дентинге ұқсас қатты тіннің құрылатынын, оның астында түбір ұлпасы сақталатынын немесе дәнекер тінге ауысатынын көрсетті.

Өміршеңдігі сақталған  түбір ұлпасы микроорганизмдерді периодонтқа жібермейтін «қорғаныс қалқан» болып қалады.

Ұлпаны жартылай сақтап емдеу әдісі балалардың сүт және тұрақты тістерінің түбірлері сорылу кезеңінде және толық қалыптасып бітпеген жағдайларда кеңірек қолданылады.

 

 

Ұлпа  қабынуын ұлпаны толық және жартылай сақтап емдеу кезіндегі жіберілетін қателіктер мен асқынулар.

1. Уақытша немесе тұрақты пломбыны қойғаннан кейін ауыру сезімінің күшеюі. Себебі: емдеу әдісін көрсетілімдеріне сай және дәрілерді дұрыс таңдамау, асептика ережелерін сақтамау, жұмсарған дентинді толық алмау, борды дұрыс қолданбау (қыздырып алу), тісжегі қуысын өңдеуге жоғары концентрациялы антисептиктер ертіндісін қолдану. Мұндай жағдайда емдік төсемдер үшін қолданылатын дәрілер құрамын өзгерту немесе ұлпаны жартылай сақтап емдеу әдісін қолдану керек (ұлпаны толық сақтап емдеу жүргізілген болса). Егер ол да нәтижесіз болса (ұлпаны жартылай сақтап емдеу кезінде 25% жағдайда түбір ұлпасы өліеттенуге ұшырайды), ұлпаны толық алып емдеу әдісін қолданады.

2. Сауыт ұлпасын алғаннан кейін түбір ұлпасынан қан ағып тоқтамауы (диатермокоагуляциялағаннан кейін де). Қан тоқтататын дәрілерді қайта қолдану немесе диатермокоагуляциялауды қайталау арқылы қан тоқтату.

3. Емдік төсем құрамындағы дәрілер мен анестетиктерге аллергиялық реакцияның дамуы. Себебі: аллергологиялық анамнезді дұрыс жинамау және алғаш рет қолданылатын дәрілермен сынама жүргізбеу. Аллергиялық реакцияның түріне және ауырлығына қарай жедел жәрдем көрсетіледі.

4. Ұлпаны жартылай сақтап емдегеннен кейін біраз уақыт өткен соң тісінің температуралық тітіркендіргіштер әсерінен ауыруы. Себебі: өзек сағасынан ұлпаның толық алынбауы немесе түбір ұлпасының қабынуы (остаточный пульпит). Бұл кезде сақтап қалдырылған ұлпаны толық алып тастау керек.

 

Ұлпа  қабынуын емдеудің хирургиялық әдістері.

Ұлпаны тірілей толық алу әдісі немесе виталды экстирпациялау әдісі (метод прижизненного полного удаления пульпы или витальная экстирпация пульпы). Бұл  әдіс - қазіргі кезде көбірек қолданылып жүрген әдістердің бірі. Ұлпаның жедел және созылмалы қабынулары кезінде толық немесе жартылай сақтап емдеу әдістерін жүргізу мүмкіндігі болмаған кезде түбір өзектері жақсы өтетін тістерде қолданылады.

Қорыта айтқанда ұлпаны тірілей толық алу әдісі ұлпа қабынуының барлық түрлері кезінде (гематогендік, конкрементті, ретроградтық, жарақаттан қабынуын қоса) түбір өзектері жақсы өтетін тістерде қолданылады. Сонымен қатар бұл әдіс ортопедиялық және хирургиялық емдеу шараларын жүргізер алдында, пародонт қабынуы кезінде тіс ұлпасын алу қажет болған жағдайда да жүргізіледі. Бұл әдіс – ешбір асқынулар болмаса, ұлпа қабынуын бір қабылдауда емдеп бітіруге болатындығымен ұтымды.

Бұл әдістің кең қолданыла  бастауына мүмкіндік тудырған –  жақсы анестетиктердің (лидокоин мен  тримекаиннің 2% ертінділері) және премедикациялау шараларының (тыныштандырушы дәрілердің көмегімен жүйке жүйесіне әсер ету) стоматологиялық тәжрибеге енгізілуі.

Ұлпа қабынуын ұлпаны тірілей толық алу әдісімен (виталды хирургиялық әдіс) емдеу кезеңдері:

Уақытша жансыздандыру. Қажет болған жағдайда оған дейін премедикациялау шараларын қолдану;

Тісжегі қуысын түбір  өзектеріне еркін енетіндей жағдай жасай отырып егеп-тазалау;

Сауыт қуысын тесу және ашу;

Сауыт ұлпасын алу (ампутациялау);

Өзек сағаларын кең  ашу;

Түбір ұлпасын алу (экстирпациялау);

Түбір өзегінің ұзындығын анықтау (оны түбір ұлпасын алудан бұрын немесе алу кезінде де анықтауға болады);

Түбір өзегін ұсақ аспаптармен  және дәрілер ертінділерімен өңдеу;

Түбір өзегін пломбылау;

Тіске пломбы қою.

Ұлпаны уақытша жансыздандыру  үшін инфильтрациялық, өткізгіштік, интралигаментарлық (айналма байламіштік) жансыздандыруды (анестезияны), ал кейде жалпылай ауырусыздандыру (общее обезболивание) әдісін де қолдануға болады. Ұлпаны алу кезінде ауыру сезімі болған жағдайда ұлпаіштік жансыздандыруды қосуға болады. Жансыздану  уақытының ұзаққа созылуы үшін құрамына вазоконстрикторлар (қан тамырларын тарылтатын дәрілер) қосылған дәрілер қолданылады (мепивакаин, примекаин, артикаин туындылары).

Тісжегі қуысын егеп-тазалау  кезеңі әр уақытта тіс қуысын дұрыс  ашып, түбір өзектеріне еркін ену мүмкіндігі ескеріле отырып орындалады.

Алдыңғы топ тістеріндегі III жәнеIV кластық тісжегі қуыстары терең болған кезде оларды егеп-тазалап  алған соң таңдай немесе тіл жақ  беттеріне шығарып, ұлпаның тіс  бетіне ең жақын орналасқан аймағына дейін созып(сурет), осы аймақта сауыт қуысын теседі (өткір шарға ұқсас бордың көмегімен) және жасалған тесікті сауыт қуысының пішінін еске ала отырып кеңейтеді.

Сауыт қуысы күрек  тістерде таңдай жағынан қарағанда  табаны тістеу қырына қараған ұшы  кесілген конусқа ұқсас болғандықтан, жасалған тесікті қуыстың алдыңғы және бүйір қабырғаларына дейін, тістеу қыры бағытында қуыс күмбезіне жеткенше кеңейтеді (сурет). Жасалған тесік арқылы түбір өзегіне өтіп, түбір ұлпасын алуға болады, бірақ сауыт ұлпасы толық алынбай қалады. Кейінрек толық алынбаған сауыт ұлпасы ыдырап, құрамындағы пигментті заттар тістің түсін өзгертуі мүмкін.

Бұл топтағы тістердің  таңдай беттеріндегі ұлпаға ең жақын  аймақты табу үшін тістің алдыңғы  және бүйір беттерінің мойын бөліктерінен қарама-қарсы тістеу бұрышына дейін ойша түзу жүргізу керек. Екі түзудің бір-бірімен қиылысқан нүктесі аталған аймаққа сай келеді.

Сүйір тістердің сауыт  қуыстарын тесу және ашу тәсілдері  де жоғарыда айтылғандай, бірақ таңдай немесе тіл жақ беттерінде жасалған тесікті тістеу төмпешігі бағытында конусқа ұқсас пішін бере отырып кеңейтеді.

Егер III және IV кластық  тісжегі қуыстары аса терең емес және көрші тіс болмаған кезде  оларды егеп-тазалап пломбылап алады  да, тіс қуысын бұзылмаған таңдай жақ (тіл жақ) беттерін тесу (трепанациялау) арқылы ашады. Ол үшін жоғарыда көрсетілген аймақта карборунд тастың немесе алмасты бордың көмегімен кіреуке бетін ойып ала отырып, дентинді ашып алады және шарға немесе конусқа ұқсас бормен дентин арқылы тереңдеп сауыт қуысын теседі және ашады. Бұл кезде тістің ұзын өсіне параллелді бағытта айнала жұмыс істеу қажет. Бүтін тіс сауытын тесіп, ұлпаны алу (депульпирование) әдісі әртүрлі ортопедиялық емдік мақсаттарды жүзеге асыру үшін де қолданылады.

Кіші және үлкен азу  тістердің шайнау беттерінде орналасқан тісжегі қуысы (І кластық) аса үлкен болмаса, оны егеп-тазалағаннан кейін сауыт қуысын дұрыс ашу үшін шайнау бетіне ұлпа мүйізшелерінің проекциясын ойша түсіріп алу керек. Ол үшін шайнау бетінің орталық нүктесінен төмпешіктер шыңдарына түзу жүргізеді, сол түзудің тең ортасында (төмпешік ылдиының ортасында) әрбір төмпешікке сай мүйізшелер проекциялары орналасады. Сондықтан егеп-тазаланған тісжегі қуысын ұлпа мүйізшелері проекцияларына дейін кеңейтеді және ең жоғары орналасқан мүйізше тұсында тіс қуысының төбесін тесіп, жасанды тесікті әр мүйізше бағытында кеңейту арқылы сауыт қуысын ашады. Сауыт қуысын ашудың екінші тәсілі – тісжегі қуысының табанында әр мүйізше тұсында қуыс табанын тесіп, пайда болған тесіктерді бір-бірімен қосу арқылы сауыт төбесін алу.

Аталған тістердің жанасу беттерінде орналасқан тісжегі қуысы (ІІ кластық) кезінде сауыт қуысын дұрыс ашу үшін оны шайнау бетіне шығарып, жоғарыда көрсетілген тәсілмен ұлпа мүйізшілері проекциясы бағытында  кеңейтіп, тіс қуысын теседі және ашады. Дұрыс ашылған сауыт қуысының қабырғалары тегіс және тісжегі қуысы қабырғаларының жалғасы болып табылуы керек, сауыт қуысы төбесі (күмбезі) толық алынуы керек және қуыс табанында өзек сағалары айқын көрініп, эндодонттық аспаптар түбір өзегіне иілмей, түзу және еркін енуі керек (сурет). Егер тіс қуысы толық ашылмаса, түбір өзегіне ұлпаалғышты, түбір инесін және басқа ұсақ аспаптарды дұрыс енгізу мүмкіндігі болмай, олардың өзекте сынып қалуы мүмкін.

Тісжегі қуысы кіші азу тістердің мойын бөлігінде орналасқан кезде (Vкласс), оны егеп-тазалап пломбылайды да, сауыт қуысын бұзылмаған шайнау беттерінің орталық аймағында немесе табиғи жүлгесінде тесу арқылы ашады.

Жасы ұлғайған және қарт адамдардың тұрақты тістерінде патологиялық қажалуға ұшыраған тістердегі сияқты тіс қуысы сауыт бөлігінде тарылып, кейде толығымен жабылып қалады (екіншілік дентиннің құрылуы нәтижесінде), ал өзек сағалары және өзектердің өздері жабылып, кейде толығымен бітіп те қалады. Сондықтан әртүрлі топтағы тістердің анатомиялық ерекшеліктерімен қатар тіс қуыстарының топографиясын жас ерекшелігіне байланысты жақсы білу керек.

 

Сауыт қуысын тесуді және ашуды зарарсыздандырылған борлардың  көмегімен орындайды. Сауыт қуысы  толық ашылғаннан кейін тісжегі  қуысын антисептиктер ертіндісімен жуып, сауыт ұлпасын таза бормен немесе өткір аршығышпен алып тастайды (ампутациялайды). Түбір ұлпасын алар алдында өзек сағасын шарға ұқсас бордың немесе өзек кеңейткіш бұрғылардың (ұштықтың көмегімен айналатын) көмегімен кеңейтіп алады.

Түбір ұлпасын алуды (экстирпация, пульпэктомия) ұлпаалғыштың (пульпэкстрактор) көмегімен орындайды. Өзек диаметріне сай ұлпаалғышты өзек сағасына енгізген соң, біртіндеп аса күш түсірмей, жылжытып отырады. Біраз тереңдікке өткеннен кейін тірелу сезімі пайда болғанда жылжытуды тоқтатып, ұлпаалғышты өсімен 2-3 рет айналдырып барып, өзектен ептеп шығарып алады. Толық алынған ұлпа қансызданған, ұшы жіңішкелей келген ұлпаалғыш тістеріне оралған үзіксіз жіпке ұқсайды, ал кейде ұлпа толық алынбай, үзік-үзік болып шығады. Мұндай кезде ұлпаалғышты бірнеше рет өзекке қайталап енгізіп, ұлпаны толық алуға тырысады. Ұлпаалғыштың орнына кейде жіңішке түрпі бұрғыны (К-файлды) пайдалануға болады. Периодонтқа шығып, оны жарақаттап алмау үшін тістің ұзындығын (түбір өзегінің ұзындығын) ескере отырып, шектеуіші бар аспаптарды қолданған жөн.

Ұлпаны толық алғаннан кейін түбір өзегінің ұзындығын  анықтайды (ол үшін арнаулы тереңдік өлшегіштер-глубиномерлер қолданылады, олар жоқ болған кезде түбір инесін де пайдалануға болады). Өзек ұзындығын  анықтау үшін алдымен тістің жалпы ұзындығын анықтап алады және есептеуді алдыңғы тістерде тістеу қырынан, ал азу тістерде бір шайнау төмпешігінің шыңынан бастайды. Алынған ұзындықты эндодонтық сызғыштың (эндодонтическая линейка) көмегімен есептеп, арнаулы таблицадағы көрсеткіштермен салыстырады. Ұзындық туралы толық мәліметті апекслокатордың немесе визиографтың көмегімен де алуға болады.

Осыдан кейін түбір  өзегін ұсақ аспаптармен және дәрі-дәрмектермен өңдейді. Өзекті ұсақ аспаптармен өңдеудің негізгі мақсаты – оған үрмеге (воронкаға) ұқсас пішін беру және пломбылауға дайындау. Ол үшін арнаулы өткіш, (дрильбор), кеңейткіш (корневой бурав, рашпиль) бұрғылар және тегістегіштер (развертки) қолданылады.