Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД

        Исследователи пытались проанализировать связь возникновения  СПИД у наркоманов с особенностями  их поведения при употреблении наркотиков и не установили отчетливой зависимости  риска возникновения СПИД ни от употребляемого наркотика, ни от его дозы; ни от длительности наркомании. В этой работе не было выявлено также влияния наркотиков на уровень Т-хелперов и соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров у наркоманов, не болеющих СПИД, хотя и высказывались предположения об их иммунодепрессивном действии. Нитриты употребляли лишь 6 % больных.

        Однако было отмечено, что практически все наркоманы, больные СПИД и здоровые, применяют  для введения наркотиков нестерильные шприцы совместно с другими лицами, а 57 и 31% соответственно пользовались ими совместно с гомосексуалистами. 74 % больных СПИД и 71 % клинически здоровых наркоманов вводили наркотики в "тире" – "shooting gallery". Этот термин обозначает типичную для США практику, когда продавец наркотиков в укромном месте обслуживает сразу большую группу наркоманов, пуская по кругу шприц с раствором наркотика. Определенное значение в передаче возбудителя может иметь также используемое наркоманами повторяющееся насасывание крови из вены в шприц с наркотиком. Эти особенности вполне объясняют тот факт, что среди наркоманов в Нью-Йорке уже в 1984 г. было 58 – 87 % серопозитивных к ВИЧ. Этот показатель значительно повысился по сравнению с 29 % в 1982 г.

        Американские авторы отмечали, что по сравнению с гомосексуалистами  наркоманы принадлежали к менее обеспеченным социальным группам, среди них преобладали выходцы из испаноязычных стран, преимущественно пуэрториканцы и негры, живущие в наиболее бедных районах Нью-Йорка, т.е. в районе наибольшего распространения вируса.

        Очевидно, что распространение вируса среди, наркоманов обусловлено парентеральным введением инфицированной крови при использовании загрязненных шприцев и игл, и этот путь распространения инфекции будет продолжать играть важную роль в связи с продолжающимся повышением заболеваемости наркоманией в развитых капиталистических и развивающихся странах, в группу которых теперь постепенно переходит и Россия. В США в 80-е годы только число наркоманов, постоянно вводящих наркотики внутривенно, превышало 400000 и еще 1 млн. человек принимали их от случая к случаю.

        Большинство исследователей сходятся во мнении, что наркоманы  являются прогностически наиболее неблагополучной  группой, так как среди них  чрезвычайно трудно организовать обучение профилактике СПИД и еще труднее  добиться того, чтобы они выполняли рекомендации медиков. Кроме того, употребление наркотиков изменяет половое поведение наркоманов, приводит к снижению критичности и затрудняет какое-либо социальное воздействие на эту группу населения.

        В 1995 г. а Украине  было выявлено более 1500 инфицированных ВИЧ лиц, вводивших наркотики внутривенно. К концу 1995 г., когда эта глава была уже написана, в России уже было обнаружено более 200 инфицированных ВИЧ, употреблявших наркотики. Не исключено, что в развитии эпидемии сыграла роль новая "рыночная" технология продажи наркотиков.

        На Украине существовал  своеобразный аналог американского  «тира», который мог сыграть важную роль в столь быстром распространении  ВИЧ-инфекции в этой республике.

       Несмотря  на то что ВИЧ передается при парентеральном введении наркотиков, нельзя недооценивать и влияние на распространение ВИЧ такого фактора, как употребление стимулирующих препаратов, вводимых непарентеральным путем. Типичная ситуация сложилась в Нью-Йорке после быстрого распространения там новой формы кокаина – «крэка». Многие девушки, пристрастившиеся к этому препарату, начали заниматься проституцией, получая при этом плату тем же наркотиком. В то же время они сами склоняли своих клиентов к употреблению наркотика, так как за этим следовало новое сексуальное возбуждение клиента, за удовлетворение которого проститутки требовали новую плату, и т.п. Поскольку наркотическое опьянение способствует пренебрежению методами «безопасного секса», то следствием распространения «крэка» стало то, что исследователями была обнаружена четкая статистическая связь увеличения количества случаев ВИЧ-инфекции с непарентеральным употреблением наркотиков. В настоящее время в Москве и других городах отмечается быстрое распространение среди молодежи амфетаминов, обладающих сходным действием, что не может не вызывать нашей обеспокоенности.

       Еще одной важной группой, в которой  была обнаружена высокая заболеваемость СПИД, оказались реципиенты крови  и больные гемофилией. Впервые  мысль о возможной связи развития у больных СПИД с гемотрансфузиями была высказана еще в 1982 г. Первоначально исследователи не исключали, что в основе развития иммунодефицитного состояния лежит действие чужеродной крови на иммунную систему, но с открытием возбудителя инфекции стало очевидно, что перелитая кровь наряду с ее препаратами просто является эффективным фактором передачи вируса. Число больных, у которых единственным фактором риска заражения были переливания крови, по отношению к общему количеству переливаний было ничтожно мало. Так, в США в 1980 – 1985 гг. проводили по 7 млн. переливаний крови ежегодно. Рядом с этим огромным количеством переливаний цифра 300 – количество случаев СПИД, зарегистрированных за это время (1% от общего числа больных СПИД в США), кажется незначительной, однако именно эти случаи вызвали в США наибольшее беспокойство. Если распространение болезни среди гомосексуалистов и наркоманов ассоциировалось с наказанием за вредные пристрастия, а болезнь у страдающих гемофилией и гаитян казалась чем-то экзотическим, то, узнав о СПИД, вызванном гемотрансфузиями, американцы ощутили реальную угрозу для себя и своих близких. Наиболее печальными были сообщения о заболевании детей, получивших донорскую кровь. В связи с этим в США были предприняты энергичные меры по предупреждению передачи вируса с донорской кровью.

       Хотя  больные гемофилией составляли в 1978 – 1983 гг. лишь 0,006% мужского населения  США , среди больных СПИД их оказалось  около 1 %, т. е. заболеваемость среди этого контингента в США оказалась наивысшей.

       Объяснить этот факт особенностями их врожденного заболевания не представлялось возможным, тем более что первый случай СПИД среди больных гемофилией зарегистрирован лишь в 1982 г., хотя нельзя исключить более ранние, не диагностированные случаи. Антитела к вирусу были обнаружены в сыворотках этих больных уже в 1978 – 1979 гг.

       Если  с 1972 по 1984 г., когда в США стали  широко применять антигемофильные  препараты, число нетрудоспособных среди больных гемофилией уменьшилось  с 36 до 12,8о, то с 1984 г. этот показатель вновь  стал повышаться в связи со СПИД. Эффективная терапия оказалась в то же время весьма опасной в эпидемиологическом плане, так как в 1981 г. один пациент получал в год до 80 000 ед. фактора VIII (1 ед. по содержанию фактора эквивалентна 1 мл плазмы), причем в каждый флакон попадала порция, полученная из пула крови от 2500 до 25000 доноров.

       Естественно, это привело к тому, что с  препаратом больному вводили и многочисленные инфекционные агенты, в частности  возбудители гепатитов В и  С. Очевидно, высокая заболеваемость СПИД могла быть объяснена этим интенсивным путем передачи возбудителя. Подтверждением данного предположения явилось обнаружение высокого процента (до 92) серопозитивных лиц среди больных гемофилией. Фактором, обусловливающим повышенную манифестность СПИД среди этих больных, могло быть угнетение иммунной системы под действием аллоантигенов, которое проявлялось, в частности, анергией по отношению к вводимым внутрикожно аллергенам и уменьшением количества Т-хелперов.

       Ретроспективным доказательством роли антигемофильных препаратов в передаче заболевания послужило отсутствие случаев СПИД среди детей, леченных только гретым концентратом фактора VIII, в котором вирус дезактивировался под действием температуры. К концу 90-х годов в США было решено полностью перейти на употребление гретых коммерческих препаратов VIII и IX факторов свертывания крови, приготовленных из крови, проверенной на отсутствие антител к вирусу СПИД.

       С эпидемиологической точки зрения весьма важным представляется также тот  факт, что случаи СПИД среди больных гемофилией в Европе ассоциировались с употреблением антигемофильных препаратов американского производства, т. е. изготовленных из крови представителей наиболее пораженной вирусом популяции.

       Общее число инфицированных доноров, обнаруженных за период систематического обследования, было в СССР к 1990 г. 9 на 22649118 исследований, а в России только в 1995 г. – 6 на 400311, т.е., вероятность обнаружения серопозитивного донора возросла.

       В России вероятная возможность переливания  инфицированной крови до последнего времени была очень мала, даже если бы во всех случаях допускалась халатность. Истинно серонегативных доноров, находящихся в первой стадии заболевания, т.е. тех, у кого антитела практически отсутствуют, по теории вероятности в России в 1995 году могло вообще не быть.

       Тем не менее появление таких случаев  неизбежно, в связи с чем необходимо оценить и в будущем применить  дополнительные меры профилактики, уже  введенные в США и других странах.

       Что касается больных гемофилией, то их в России в 80-е годы лечили преимущественно гемотрансфузиями, т.е. они вошли в группу реципиентов. Лишь в одном случае у наблюдавшегося нами иностранца, получившего препарат фактора VIII свертывания производства США в 1982 – 1983 г., можно было предполагать заражение посредством этого препарата.

       В общем, однако, нельзя исключить, что  в конце 70-х – начале 80-х годов  такие препараты могли получать и отдельные больные гемофилией граждане России.

       Ранее считали, что заражение мужчины  от женщины произойти не может, поскольку  вирус передается только в составе спермы. Но в наше время установлено, что вероятность заражения мужчины от женщины увеличивается, если у последней имеется эрозия шейки матки. Вполне вероятно, что аналогичное влияние оказывают и другие заболевания женской половой сферы, сопровождающиеся нарушением целости слизистых оболочек.

       Отмечено, что частота заражения женщин от мужчин при половых контактах  в 3 раза превышает частоту заражения  мужчин от женщин.

       В последние годы в России отмечен  бурный рост заболеваемости болезнями, передаваемыми половым путем, что, с одной стороны, свидетельствует об изменении полового поведения населения, а с другой – является благоприятным фактором для передачи ВИЧ. Ухудшилось также гинекологическое здоровье женщин в России.

Таблица 3. – Распределение ВИЧ-инфицированных в России по возрасту и полу на 01.07.96 г.

        Социальные факторы, влияющие на распространение  ВИЧ-инфекции.

       В настоящее время важнейшим фактором, влияющим на распространение ВИЧ-инфекции половым путем, является количество половых партнеров за определенный временной период. Частота собственно половых актов имеет меньшее значение, так как они могут совершаться с одним незараженным партнером. Естественно, что для распространения ВИЧ в обществе должна быть группа населения, меняющая половых партнеров достаточно часто. Но далеко не всегда можно проследить связь социального устройства общества с таким явлением, как частая смена половых партнеров. Нет сомнения, что очевидное отставание заболеваемости бывших социалистических стран по сравнению с капиталистическими и развивающимися обусловлено особенностями экономики и культуры, которые существовали там до конца 80-х годов. Завозу и распространению ВИЧ в Россию явно препятствовали закрытость границ, запрещение или осуждение некоторых видов контактов, в тои числе половых, с иностранцами из определенных стран, общественное осуждение внебрачных и добрачных половых связей, преследование гомосексуалистов, наркоманов и проституток.

       Последние события в России показывают, что мораль может меняться в зависимости от изменений в политической и экономической структуре и «подлаживаться» под потребности под потребности эпохи.

       Мировой рынок порождает целую группу профессий, представители которых  длительно пребывают вдали от мест постоянного жительства. Моряки, шоферы, коммивояжеры постоянно подвергаются риску заражения, пользуясь услугами работников наемного секса. «Индустрия удовольствий» обслуживает также огромный туристический рынок.

       К повышенному интересу населения  к сексу приводит носящая явно коммерческий характер эротическая субкультура современных средств массовой информации в России. Определенные издания типа «СПИД-Инфо», «Мистер Икс» и т.п. возбуждают интерес к проявлениям сексуальности, который, конечно, выражается не только в покупке новых номеров этих газет, что, возможно, является непосредственной целью издателей. Типично, что даже издания, претендующие на более респектабельный имидж, например «Комсомольская правда» или «Аргументы и факты», не брезгуют публикациями, более подходящими для бульварной прессы, т.е. вступают в конкурентную борьбу за читателя, что, в итоге также не сулит ничего хорошего. Нельзя не согласиться с мнением, что, вовлекая значительную часть населения в поиски удовлетворения повышенных сексуальных потребностей, СМИ отвлекают его от возможных агрессивных действий в отношении правящей элиты. Близким к этой же теме является широко распространенное на западе выражение «Секс – это спорт для бедных».