Болезни височно-нижнечелюстного сустава

С учетом последних  классификаций болезней ВНЧС и других суставов опорно-двигательного аппарата считаем возможным, предложить для  практического пользования следующую классификацию болезней ВНЧС:

  1. Артикулярные  заболевания, при которых патологический  процесс развивается в тканях составляющих сустав (суставная головка, суставной диск, суставная капсула, внутрисуставные связки).

  1.1. Самостоятельные  болезни ВНЧС.

  1. 2. Болезни  других суставов (системные заболевания), при которых страдает и ВНЧС.

Классификация заболеваний ВНЧС

          Таблица 2

2. Неартикулярные заболевания (болезни мышц и связок, расположенных около сустава)

  К самостоятельным  заболеваниям ВНЧС необходимо отнести:

• внутренние нарушения;
• дегенеративно-деструктивные процессы (артрозы);
• заболевания воспалительного характера (артриты);
• травматические повреждения (острый травматический артрит);
• редкие формы заболеваний, возникающие в одном или обоих ВНЧС.

  Заболевания ВНЧС имеют место при таких  системных процессах как:

• ревматический артрит;
• ревматоидный артрит;
• болезнь Бехтерева;
• псориатический артрит;
• болезнь Шегрена;
• микрокристаллические артриты;
• артропатии.

4. МЕТОДИКА  ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЧС

Исследование  ВНЧС включает клинические методы: изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных осмотра; а также дополнительных и специальных методов исследования (рентгенологических, инструментальных, лабораторных).

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Опрос.

Опрос играет важную роль в диагностике заболеваний  ВНЧС. При опросе выясняют жалобы, время появления, локализацию, причины появления, длительность первых клинических симптомов, факторы облегчающие или ухудшающие состояние, наличие вредных привычек, характер питания, психоэмоциональное и общее состояние пациента.

Основная жалоба при патологии ВНЧС — боль - артралгия. Интенсивность и характер боли зависит  от патоморфологических изменений  в суставных структурах. Суставную  боль можно разделить на несколько  типов: воспалительную, механическую и функциональную.

Боли воспалительного  характера, как правило, постоянны, усиливаются от любого движения челюсти. Причины их возникновения связаны  с нарушением тканевого метаболизма  и накоплением в синовиальной оболочке и периартикулярных тканях продуктов, раздражающих чувствительные рецепторные окончания. Боли механического типа возникают при наличии дегенеративно-дистрофических процессов в суставе и обусловлены механическим раздражением синовиальной оболочки остеофитами или их обломками, фрагментами хряща. Такие боли проявляются при движении нижней челюсти. По интенсивности они слабее боли воспалительного характера. Боли функционального типа возникают периодически с различной интенсивностью, усиливаются при психоэмоциональном напряжении, сопровождаются вазомоторными расстройствами и парестезиями. Появлению функциональной боли предшествует протезирование зубов, лечение или удаление их (пребывание с длительно открытым ртом).

Необходимо выяснить локализацию боли, иррадиацию в другие отделы лица или челюсти, временной фактор. Так боли, появляющиеся или усиливающиеся к вечеру характерны артрозу, а утренняя скованность и боль в суставах после сна — ревматоидному артриту. Боль, возникающая во время сна или сразу после него, может быть обусловлена бруксизмом. Локальная боль в области одного сустава чаще возникает при инфекционном артрите, или артрозе с явлениями синовита, а в обоих суставах — при системных заболеваниях или окклюзионных нарушениях. При обследовании следует учесть возможность возникновения отраженных рефлекторных болей в суставе, горле, языке. Так, при наличии курковой зоны в жевательной мышце боль иррадиирует в область ВНЧС, в двубрюшной — в язык, латеральной крыловидной мышце — в горле.

Следующий симптом  при заболевании ВНЧС — ограничение  подвижности нижней челюсти. Этот симптом  может быть вызван болью (рефлекторная контрактура жевательных мышц при острой травме сустава, артрите), механическим препятствием при внутренних нарушениях в суставе (невправляемый вывих суставного диска, деформация его) или деформацией суставной головки, суставного бугорка при системных заболеваниях, артрозах и артритах.

Аускультативные признаки в суставе могут предшествовать или появляться вслед за перечисленными симптомами. Их можно разделить на шум трения, хруст, щелчки. Наиболее грубыми из звуков являются щелчки. Причина их возникновения — нарушения координированных движений между суставной головкой и суставным диском при внутренних нарушениях в суставе. Щелчки слышны нe только пациенту, но и окружающим, что приводит к определенным неудобствам при приеме пищи в общественных местах. Щелкающий сустав может продемонстрировать пациент по просьбе врача, придавая нижней челюсти вынужденное положение. Хруст в суставе обусловлен деформацией суставных поверхностей при различных заболеваниях, уменьшением количества суставной жидкости. Шум трения так же связан с уменьшением внутрисуставной смазки.

Иногда возникают  жалобы на окклюзионные нарушения, которые проявляются невозможностью плотно сомкнуть зубные ряды, откусить нитку фронтальными зубами, изменением формы лица. Данные симптомы характерны системным заболеваниям с хроническим течением (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева). 

Изучая анамнез  заболевания необходимо выяснить, как  давно появились первые симптомы заболевания, с чем они связаны, проводилось ли по этому поводу какое-то лечение, если да, то какой был результат. Особое значение имеет определение факторов риска и этиологических факторов суставной патологии.

Причина развития инфекционных артритов — прямое проникновение  микробного возбудителя в ткани, сустава, а так же реакция синовиальной оболочки в ответ на циркулирующий в крови возбудитель или его антиген. Нарушение обменных процессов играют роль в развитии метаболических артритов (подагра, хондрокальциноз, гемохроматозная и диабетическая ариропатия).

Ряд эндокринных  заболеваний, сопровождающихся избыточной или недостаточной продукцией гормонов (акромегалия, микседема, гипертиреоз, сахарный диабет), характеризуется изменением метаболизма в мышечной, хрящевой и костной тканях с нарушением баланса кальция, фосфора, выпадением различных кристаллов и развитием пролиферативных процессов. Все это ведет к остеомиоартропатиям дегенеративного характера.

Функциональные  нарушения периферической нервной  системы также могут явиться  причиной развития суставной патологии.

При наличии  перечисленных факторов, указывающих  на системность процесса, необходимо обследование пациента у других специалистов (терапевта, ревматолога, эндокринолога, невропатолога и др.).

Объективное исследование

Объективное исследование включает в себя антропометрическое исследование лица, оценку прикуса, окклюзионных контактов зубных рядов, пальпацию суставной головки и жевательных мышц, определение объема движений нижней челюсти, аускультацию сустава.

       Антропометрическое  исследование

Антропометрия изучает основные размеры правой и левой половины лица, соответствие верхнего, среднего и нижнего отделов  его. Измерения проводят с помощью  штангенциркуля с ценой деления 0,5 мм и заостренными концами. Высота нижнего отдела лица при смыкании челюстей соответствует среднему и  верхнему. В норме окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое на 2-3 мм. Смещение центральной линии лица в нижнем отделе может соответствовать одностороннему уплощению или расширению зубного ряда верхней или нижней челюсти, наличию преждевременных контактов в области моляров и премоляров, а так же морфологическим изменениям ВНЧС при анкилозе или одностороннем недоразвитии или чрезмерном развитии ветви нижней челюсти. Боковое смещение будет определяться при переломах мыщелковых отростков с вывихом головки и укорочением ветви нижней челюсти, после кондилэктомии без его замещения.

Оценка  прикуса

Оценку  прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов проводят при осмотре полости рта, а так же на гипсовых моделях, фиксированных окклюдаторы или артикуляторы. Характерные признаки нормальной функциональной окклюзии без нарушения ВНЧС (В.А. Хватова, 1982,1998):

• интактные зубные ряды;
• в центральной окклюзии одновременный двусторонний контакт опорных бугров всех боковых зубов с краевыми выступами двух соседних зубов противоположной челюсти, за исключением заднещечных бугров нижних моляров и передненебных бугров верхних моляров, находящихся в контакте с центральными фиссурами своих антогонистов; легкий контакт передних зубов;
• интактный парадонт, отсутствие патологической подвижности зубов, направление функциональной нагрузки вдоль оси зуба;
• стертость твердых тканей зубов, соответствующая возрасту и не превышающая 1/3 коронковой части зуба (физиологическая стертость);
• в передней окклюзии разобщение боковых зубов;
• в боковой окклюзии на рабочей стороне контакт клыков или наряду с клыками в контакте щечные бугры премоляров и/или моляров, остальные зубы разобщены;
• совпадение центральной окклюзии с центральным соотношением челюстей или чаше расположение центральной окклюзии кпереди на 1-2 мм от срединно-сагнтальной линии;
• двусторонний (на скатах бугорков) первоначальный контакт жевательных зубов в положении центрального соотношения челюстей и последующее «скольжение по центру» без бокового смещения нижней челюсти;
• при физиологическом покое нижней челюсти расстояние между зубами 2-4 мм;
• двусторонний тип жевания, симметричные контакты в боковых окклюзиях;
• смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии без боковых и зигзагообразных сдвигов;
• амплитуда открывания рта — 40-50 мм, боковые движения — 7мм;
• ощущение «отсутствия окклюзии».

Одновременно  все признаки такой окклюзии у  взрослых встречаются редко. Обычно имеются те или иные морфологические  отклонения со стороны вида смыкания зубных рядов, старения зубных рядов, положения  отдельных зубов в зубной дуге. Однако, отсутствие жалоб на патологические состояния органов зубочелюстной  системы, функцию жевания свидетельствует  об адаптации к этим отклонениям  и коррекцию окклюзии можно не проводить.

   Пальпация сустава и жевательных  мышц

Пальпацию сустава  проводят через кожу кпереди от козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. При этом определяется конфигурация суставных головок, болезненность, синхронность и объем движений. Проводят пальпацию при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания рта и при широко открытом рте.