Болезни височно-нижнечелюстного сустава

При закрывании рта в норме движения происходят в обратном порядке: суставные головки  смещаются кзади и вверх к  основанию скатов суставных бугорков. Завершается закрывание рта шарнирными движениями суставных головок до появления окклюзионных контактов. После достижения первоначального контакта жевательных зубов (центральное соотношение), суставные головки совершают движение кпереди и вверх - в центральную окклюзию. При этом они перемешаются на 1-2 мм по срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смещений при одновременном двустороннем контакте скатов бугорков премоляров и моляров. Односторонний контакт при «скольжению по центру» расценивается как преждевременный, способный отклонять нижнюю челюсть при закрывании рта в сторону.

Выдвижение нижней челюсти кпереди при сомкнутых  зубах из центральной окклюзии в  переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с обеих сторон. Эти движения направляются резцами. Путь, который проходят нижние резцы по небным поверхностям верхних резцов, принято называть сагиттальным резцовым путем, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью — углом сагиттального суставного пути, который равен 60 градусам. При этом движении суставные головки перемещаются кпереди и вниз по скатам суставных бугорков, совершая сагиттальный суставной путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального суставного пути равный 30 градусам. Эти углы и их индивидуальное определение используется для настройки артикулятора. При переднем окклюзионном движении нижней челюсти в суставе происходят комбинированные поступательные (в верхнем отделе сустава) и вращательные (в нижнем отделе сустава) движения суставных головок. При этом происходит разобщение в области премоляров и моляров.

Путь перемещения  нижней челюсти в горизонтальной плоскости (кпереди, кзади, в стороны) можно представить в виде «готического угла». Его запись производится с  помощью функциографа (Хватова В. А. 1993,1996). Вершина готического угла, соответствующая положению центральной окклюзии, расположена на 0,5-1,5 мм кпереди от таковой при центральном соотношении челюстей.

При боковом  движении нижней челюсти из положения  центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает так же боковые движения, которые называются движением Беннетга. Это боковое движение рабочей суставной головки в среднем составляет 1 мм, может иметь небольшой передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и сагиттальной плоскостью называется углом Беннетта. Он равен 15-20градусов. Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головку балансирующей стороны.

Амплитуда движений вправо и влево от срединно-сагитальной линии должна быть одинаковой, а открывание и закрывание рта по средней линии без боковых отклонений.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ  БОЛЕЗНЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО  СУСТАВА

В различные  периоды развития стоматологии ведущие челюстно-лицевые хирурги в своих работах предлагали использовать в практической работе те или иные классификации болезней ВНЧС.

Долгое время  наиболее простой и удобной была классификация, предложенная В.И. Бургонской и Ю.И. Вернадским (1970). По их мнению, все заболевания ВНЧС необходимо подразделять на артриты, артрозы и артритоартрозы.

Ссылаясь на классификацию заболеваний суставов и внесуставных тканей, принятую на 1 Всесоюзном съезде ревматологов (1971), В.А. Хватова предлагает использовать следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно-суставные дисфункции, анкилозы, опухоли. Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти, суставного диска, наблюдаемые при различных нозологических формах, рассматривались как осложнение названных заболеваний.

По мнению Ф.Т. Темерханова (1986),по характеру поражения все патологические процессы ВНЧС целесообразно разделять на привычные вывихи нижней челюсти, менисковый и болевой синдромы, остеоартрозы (деформирующие и склерозирующие), артриты (острые и хронические), доброкачественные опухоли и диспластические процессы, высокие внутрисуставные переломы мыщелковых отростков нижней челюсти. Н.А. Плотников, П.Г. Сысолятин, А.А. Никитин (1988) высказали мнение, что предложенная классификация требует дальнейшего совершенствования, так как в нее не вошли многие патологические процессы ВНЧС (дефекты и деформации суставной головки при ревматоидном артрите и Другие заболевания). Подвергли сомнению целесообразность выделять в отдельную нозологическую форму менисковый синдром, поскольку он носит фазовый характер течения. Вначале это заболевание проявляется нарушением координации жевательных мышц, симптомом щелканья в. суставе, повторяющимся подвывихом головки нижней челюсти, а затем, по мере развития процесса, ограничением подвижности нижней челюсти. К тому времени уже было известно, что ограничение подвижности нижней челюсти связано с внутренними нарушениями и, в частности, с передним смещением суставного диска, который может самопроизвольно вправляться или оставаться невправляемым.

Период 80-х годов  характеризовался активным изучением  причин развития дисфункции нижней челюсти, щелкающих суставов. Проведенные  внутрисуставные исследования с помощью волокнистой оптики, оперативные вмешательства на суставе, рентгенологические исследования позволили придти на смену термину «дисфункция ВНЧС» более конкретному - «внутренние нарушения височнонижнечелюстного сустава». Патологоанатомическая сущность заболевания — внутренние нарушения — сводится к нарушению взаимоотношения мягкотканных компонентов сустава и головки нижней челюсти, частичному или полному смешению суставного диска, истончению задних связок суставного диска, его деформации и перфорации. Учитывая свой опыт лечения пациентов с патологией ВНЧС, основанный на современных методах комплексного обследования, П.Г. Сысолятин, В.М. Безруков, А.А. Ильин (1997) разработали и предложили классификацию заболеваний ВНЧС. По их мнению все заболевания необходимо разделить на артикулярные, при которых имеет место поражение суставных тканей, и неартикулярпые, связанный с патологией жевательных мышц.

Артикулярные:

1. Воспалительные (артриты).
2. Невоспалительные.
1. Внутренние нарушения.
2. Остеоартрозы:

• не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные, или генерализованные)

• связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные)
3. Анкилозы.
4. Врожденные аномалии. 2. 5 Опухоли.

Неартикулярные

   1.Бруксизм.

   2.Болевой синдром дисфункции ВНЧС.

3.Контрактуры жевательных мышц.

В разделе «Внутренние  нарушения» авторы выделяют следующие клинические формы:

1. Хронический вывих головки нижней челюсти.
2. Подвывих суставного диска.

3.Хронический вывих головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска.

3. Хронический вывих ВНЧС.
4. Привычный вывих ВНЧС.
5. Рецидивирующий вывих суставного диска.
6. Хронический вывих суставного диска.
7. Хронический вывих суставного диска, остеоартроз (вторичный).
8. Хронический задний вывих суставного диска.

В 1997г. В. А. Хватовой предложена следующая классификация: За6олевания,связанные с дисфункцией жевательных мышц:

1. Миозит.
2. Мышечные контрактуры.

3.Гипертрофия отдельных жевательных мышц 
 

Заболевания, связанные с морфологическими и функциональными  нарушениями внутри сустава:

1. Неправильное положение головки и диска.
2. Гипермобильность суставной головки.
3. Подвывих суставной головки.
4. Вывих суставной головки.
5. Подвывих суставного диска.
6. Вывих суставного диска с редукцией.
7. Пролапс (выпадение) суставного диска (вывих диска без редукции).
8. Истончение и перфорация суставного диска.
9. Воспалительные заболевания тканей сустава: капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты).
10. Дистрофические заболевания тканей сустава: артроз, хронический артрит.
11. Анкилоз.
12. Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС: гиперплазия или гипоплазия суставной головки, аплазия, асимметричное положение ВНЧС по отношению к основанию черепа; новообразования сустава и соседних образований; заболевания сустава при ревматоидном артрите, заболеваниях крови, системной красной волчанке.

Следует заметить, что наряду с внутренними нарушениями, которые являются характерной особенностью патологических процессов ВНЧС, в последнем могут возникать те же заболевания, что и в других суставах опорно- двигательного аппарата. Следовательно, классификация заболеваний ВНЧС должна быть созвучна с современными классификациями болезней суставов, которыми руководствуются в общей артрологии. Артрологи Республики Беларусь используют в своей работе классификацию болезней суставов Всесоюзного Научного Общества Ревматологов (ВНОР), принятой в 1985. В ней учтены данные национальных классификаций Ассоциации ревматологов Америки (АРА) и ФРГ. Все заболевания представлены следующими рубриками:

1. — заболевания суставов воспалительного характера
2. — заболевания суставов дегенеративно-деструктивного характера
3. — артропатии
4. — редкие формы заболеваний суставов
5. — болезни внесуставных мягких тканей

Классификация болезней суставов ВНОР (1985), с учетом национальных классификаций АРА и ФРГ 

1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ  ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО  ХАРАКТЕРА (АРТРИТЫ)

1. Ревматический артрит.
2. Ревматоидный артрит.
3. Ювенильный ревматоидный артрит.
4. Артриты при диффузных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Шегрена. дерматомиозит).
5. Артриты, связанные с инфекцией.
1. Инфекционные артриты (гнойный, вирусный, туберкулезный, сифилитический. бруцелезный, гонорейный и др.).
2. Реактивные артриты (болезнь Рейтера, постэнтероколические — иерсиниоз, шигеллез, сольмонелез и др., урогенитальные, после носоглоточной инфекции, после других инфекций, поствакцинальные).
6. Болезнь Бехтерева.
7. Псориатический артрит.
8. Микрокристаллические артриты.
1. Подагра.
2. Хондрокальциноз.

2. APTPозы

1. Остеоартроз первичный.
2. Остсоаргшз вторичный (вследствии дисплазий, артритов, травм, статических нарушений, гипермобильности и др.).

3. АРТРОПАТИИ при неревматологических заболеваниях

1. Паранеопластическая артропатия.
2. Эндокринные заболевания
3. Хронические заболевания кишечника.
4. Аллергические заболевания.
5. Заболевания нервной системы.
6. Болезни системы крови.
7. Метаболические нарушения.
8. Интоксикация организма.
9. Хронический активный гепатит.
10. Саркоидоз.
11. Периодическая болезнь.

4. редкие формы заболеваний суставов 4.1. Хондроматоз суставов

Опухоли и опухолеподобные  образования (гемангиома синовиальной оболочки, синовиома и др.

5. болезни внесуставных мягких тканей
1. Болезни мышц
2. Болезни околосуставных тканей (энтезопатии, тенлиниты, тендовагиниты, бурситы, периартриты и т. д.).