Диагностика и лечение нефроптоза

У детей нефроптоз бывает крайне редко и встречается почти всегда справа преимущественно у девочек. Г. М. Межебовский и А. И. Мкртыу (1936) опущенную почку нашли у женщин в 75%, у мужчин – в 23%, а у детей только в 2% случаев.

Говоря о возрасте больных нефроптозом, следует иметь ввиду, что многие больные обращаются за медицинской помощью спустя большого промежутка времени после начала заболевания.

Таким образом, нефроптоз наблюдается значительно чаще у женщин, чем у мужчин (в 6-12 раз), преимущественно в возрасте от 20 до 45 лет. У детей опущение почки встречается крайне редко. (3, с. 36-40)

4. Симптоматика и клиническое течение

В I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечаются тупые непостоянные боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое или в горизонтальном положении тела. Боли носят рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. С увеличением степени смещения симптомы заболевания усиливаются. Появляются боли в животе, больше со стороны нефроптоза, иррадиирущие в поясницу. Нередко боли начинаются сразу в пояснице, что бывает обычно при физической нагрузке (стирке, подъеме тяжести и т.п.). Начиная со II стадии, может обнаруживаться протеинурия и эротроцитурия как следствие венозной гипертензии в почке. В III стадии боли становятся постоянными и могут не исчезать даже в горизонтальном положении больного, что значительно снижает его трудоспособность.

При нефроптозе наблюдается снижение аппетита, нарушения функции кишечника, психическая депрессия, неврастения.

Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению новых или значительному усилению имевшихся ранее симптомов нефроптоза. Боли могут принять характер почечной колики, чему, как правило, предшествует физическая нагрузка. К этому времени обычно появляются осложнения нефроптоза – пиелонефрит, венозная гипертензия почек, артериальная гипертензия (повышение артериального давления), реже гидронефроз (расширение полостной системы почки). У многих больных атака пиелонефрита (воспалительное заболевание почек), форникальное кровотечение (кровотечение из половых путей), артериальная гипертензия могут быть первым клиническим проявлением нефроптоза. При этом повышения артериального давления вначале проявляется в виде ортостатической гипертензии, т.е. выявляется только в вертикальном положении больного.

Пиелонефрит – наиболее частое осложнение нефроптоза. Затрудненный венозный отток и нарушение пассажа мочи по верхним отделам мочевых путей создают в этом случае благоприятные условия для развития инфекции в межуточной ткани почки.

Форникальное кровотечение является следствием венозной гипертензии из-за затрудненного оттока крови из почки. Высокая степень такой гипертензии, которая обычно наступает при физической нагрузке, может привести к разрыву вен форникальной зоны. Поэтому гематурия (повышенное содержание крови в моче) у больных нефроптозом исчезает после пребывания больного в горизонтальном положении.

Артериальная гипертензия при нефроптозе носит вазоренальный характер, т.е. вызвана сужением почечной артерии в ответ на ее натяжение и перекрут. Сначала возникает ортостатическая гипертензия.

При длительным существования нефроптоза может возникнуть фибромускулярный стеноз почечной артерии в ответ на микротравму ее стенки при натяжении и перекруте. В этом случае артериальная гипертензия будет иметь место и в горизонтальном положении больного.

Гидронефроз при нефроптозе развивается редко и является следствием фиксированного перегиба мочеточника.(5, с.162-163)

5. Диагностика

Из опроса больного удается выяснить, что тупые боли в пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают в горизонтальном положении тела в покое. Гематурия также имеет отчетливую связь с физическим напряжением. В анамнезе можно выявить перенесенные не столь давно инфекционные заболевания, похудание, травму. При осмотре больного обращают внимание на аскетический тип телосложения, развитие жировой клетчатки и состояние мышечного тонуса передней брюшной стенки. Обычно удается прощупать подвижную почку, особенно в вертикальном положении больного.

Хромоцистоскопия (исследование мочевого пузыря) при нефроптозе сравнительно редко выявляет запаздывание выделения индигокармина (динатривая соль).

Основа диагностики нефроптоза – рентгенологические методы исследования. Наибольшее значение имеет экскреторная урография (метод исследования почек), выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Радиоизотопная ренография и скеннирование (сцинтиграфия) почек в аналогичных позициях позволяют определить положение и функциональную способность патологически подвижной почки.

К ретроградной пиелографии следует прибегать очень редко и выполнять ее с большой осторожностью. При фиксированном перегибе мочеточника и использовании жесткого катетера сожжет произойти перфорация мочеточника в месте его перегиба, поэтому ретроградную уретеропиелографию производят при введении катетера в мочеточник не выше чем на 10 см от устья с введением не более 3-5 мл раствора контрастного вещества.

В распознавании нефроптоза, особенно осложненного гипертонией, исключительно ценной является вертикальная аортография, которая позволяет провести дифференцирование с дистопией почки, выявить изменения почечной артерии и их связь с артериальной гипертонией.

Для более правильного выбора характера лечения и установления показаний к операции необходима рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта для выявления возможного спланхноптоза.

В распознавании осложнений нефроптоза большое значение имеют лабораторные методы исследования крови и мочи, позволяющие выявлять латентное течение пиелонефрита или венную почечную гипертензию. В последнем случае наблюдается ортостатическая ( т.е. проявляющаяся в вертикальном положении тела) протеинурия. (5, с.163-165)

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать нефроптоз следует прежде всего с дистопией почки (аномалия расположения почек). Для этой цели применяют экскреторную урографию, ретроградную пиелографию, а иногда это удается только с помощью аортографии (метод рентгенологического исследования аорты). Дистопия характеризуется укороченным, натянутым мочеточником, отходящим от почки спереди ли снаружи; артерии такой почки обычно множественные, уровень их отхождения от аорты ниже нормального.

Когда почка пальпируется и имеется гематурия, следует исключить опухоль почки. Ведущим дифференциально-диагностическим методом и здесь является аортография. Пальпируемую почку приходиться дифференцировать даже с опухолью органов брюшной полости, водянкой желчного пузыря, кистой яичника и т.д. При наличии почечной колики дифференциальный диагноз следует проводить с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и женской половой сферы. (4, с.150)

6. Классификация заболевания

Для распределения нефроптоза по группам по группам или степеням предложено много разнообразных классификаций. (С. П. Боткин, 1884;Hulbert, 1892; Glenard; 1902, Tuffier, 1905; Howell, Wilson, 1907; Pasteau, 1907; С. П. Федоров, 1923; П. И. Гельфер, 1934; Bock, 1960 и др.) Множество классификаций свидетельствует о сложности этой проблемы и тех трудностях, с которыми встретились многочисленные авторы при ее изучении.

Многие классификации предложены еще до введения рентгенологического метода исследования мочевыделительной системы и построены на данных пальпации, топографо-анатомических отношениях, этиологии или отдельных симптомах. Наиболее простой из них является классификация, предложенная в 1884 году С. П. Боткиным, который различал две степени опущения почки: 1) высокое стояние почки: нижний полюс ее прощупывается под краем ребер и доходит до пупочной линии; 2) низкое стояние почки: нижний полюс прощупывается, целиком выходит из подреберья опускается нижу пупочной линии.

В. Д. Глебова (1889) опущение почки разделяла на три степени по отношению их к последним ребрам.

1.                  Первая степень опущения – прощупывание 1/3 почки.

2.                  Вторая степень опущения - прощупывание 1/3 – 2/3 почки.

3.                  Третья степень – прощупывание всей почки.

В 1893 году Mathieu предложил свою классификацию, в основном схожую с классификацией Глебовой.

Hilbert (1892) различает:

1.                  Ren palpabilis – прощупывается нижний полюс или нижняя половина почки.

2.                  Ren mobilis - прощупывается вся почка.

3.                  Ren migrans – свободное опущение почки кнутри и книзу.

Glenard (1902) предложил делить все случаи нефроптоза на четыре степени:

1.                  Прощупывается, но не удерживается рукой нижний полюс почки.

2.                  Прощупывается и удерживается почка.

3.                  Прощупывается верхний полюс почки и есть возможность пройти выше его.

4.                  Ясно прощупывается почка со всех сторон даже во время выдоха.

Alglave (1907) устанавливает положение почки между ребрами и подвздошным гребнем, подразделяя при этом опущение ее на три степени:

1.                  Нижний полюс почки вышел из-под реберного края, но не достиг подвздошного гребня.

2.                  Нижний полюс почки спустился до подвздошного гребня

3.                  Нижний полюс почки находится в верхневнутреннем отделе внутренней подвздошной впадины, то есть ниже гребня.

Tuffier и Duchesse (1889) классифицируют нефроптоз по этиологическим признакам:

                  Результат травмы.

                  Результат общего страдания.

Ряд авторов в основу своей классификации положили клиническую картину опущения почки. Так, по Herre, следует различать три степени нефроптоза:

1.                  Подвижная почка без явления ущемления.

2.                  Подвижная почка с явлением ущемления.

3.                  Подвижная почка с признаками приращения.

Tuffier (1905) различал: 1) болевую, 2) диспепсическую и 3) неврастеническую формы нефроптоза.

Я. Г. Готлиб (1931) с точки зрения диагностики все случаи опущения почки разделял на четыре группы:

1.                  Больные, у которых отсутствуют какие-либо субъективные жалобы и изменения со стороны мочи, но у которых пир обследовании, вызванном случайной причиной, обнаружено опущение почки.

2.                  Больные, у которых опущенная почка вызывает приступы острых болей с характерной для почечной колики локализацией и иррадиацией.

3.                  Больные с нехарактерными для почечной колики приступами.

4.                  Больные без приступов острых болей, но все же жалуются на более или менее постоянные или периодически появляющиеся тупые боли.

Перечисленные классификации, как и многие другие, не охватывают всех форм и видов опущения почек и не имеют большого практического значения. Одни авторы выделяют только клинические, другие – этиологические или патогенетические признак болезни. Помимо того, что классификации страдают односторонностью, в них учитываются признаки непостоянные и второстепенные.

Многочисленные клинические наблюдения показали, что, во-первых, все те симптомы, с которыми больные обращаются к врачу, не зависят от степени смещения почек, во-вторых, нередко опущение почки не вызывает каких-либо болезненных явлений и почка не претерпевает особых анатомических изменений, а в-третьих – очень часто с трудом прощупываемая ил вовсе не прощупываемая почка вызывает клинические симптомы нефроптоза вплоть до анатомических ее изменений, вследствие своего поворота вокруг различных осей.

В связи с этим Howell и Wilson (1907) предложили следующую классификацию:

1.                  Простое смещение почки.

2.                  Смещение почки с поворотом нижнего полюса почки кнутри ее.

3.                  Смещение почки с поворотом нижнего полюса кнутри ее и кпереди. Смещенная почка свободно движется в стороны, не совершая дыхательных движений.

4.                  Поворот почки без смещения, почка не прощупывается.

А. П. Крымов (1932) различает следующие формы нефроптоза:

1.                  Nephroptosis simplex – при вертикальном положении больного почка отпускается книзу, не меняя своего направления, вместе с мочеточником, причем последний образует дугообразный изгиб, а в горизонтальном положении больного почка уходит в свое нормальное ложе.

2.                  При опускании почки получается перегиб мочеточника.

3.                  Торзия почки.

4.                  Опущение почки с торзией.

5.                  Фиксированное смещение почки с перегибом мочеточника.

П.И. Гельфер (1934) различает:

А. Нормальную подвижность почки.

Б. Подвижное смещение: 1) вместе с мочеточником, 2) смещение без торзии с перегибом мочеточника, 3) смещение с торзией (запрокидывание почки книзу), 4) смещение с пиелоэказией, уретероэктазией, 5) торзия без смещения.