Лечение атеросклероза

 

Содержание: 
 

1. Принципы  лечения атеросклероза………………………………………3
2. Диетотерапия (рациональное питание)…………………………………3-5
3. Медикаментозная терапия……………………………………………….5-8
1. Назначение медикаментозной терапии …………………………………....5-6
2. Коррекция обмена липидов…………………………………………………6
3. Принципы действия липидкорригирующих лекарственных средств……6-8
4. Статины…………………………………………………………………...8-11
5. Фибраты…………………………………………………………………..11-12
6. Никотиновая кислота…………………………………………………….13-14
7. Секвестранты желчных кислот………………………………………….14-15
8. Профилактика атеросклероза……………………………………………15-16
9. Список литературы……………………………………………………….17

 

1. Принципы  лечения атеросклероза

 

    • снижение поступления холестерина (ХС) и насыщенных жиров с пищей (гиполипидемическая диета, равная 3 месяцам и более),

    • снижение образования атерогенных  ХСЛПНП и их усиленное выведение  из организма,

    • искусственное создание условий  для меньшего усвоения жиров, поступающих  с пищей, - секвестранты желчных кислот, различные волокна и частичное  шунтирование тонкого кишечника (место  всасывания жиров),

    • угнетение синтеза ХС (самый распространенный метод) — прием статинов,

    • коррекция не только атерогенных  ХСЛПНП, но и увеличение уровня антиатерогенных  ХСЛПВП (что позволяет уменьшить  пул ХСЛПНП),

    • генная терапия,

    • коррекция гормонального статуса  (например, в период менопаузы). 

    Лечение атеросклероза подразделяется на немедикаментозное и медикаментозное (с воздействием на липиды и липидо-транспортную систему крови), которое должно быть агрессивным, ранним и многолетним (пожизненным).

    Немедикаментозное лечение заключается в воздействии  на управляемые факторы риска (ФР) (ОХС, ХСЛПНП, АГ, уровень глюкозы и др.), что позволяет изменить скорость эволюции атеросклероза. Абсолютно недопустимо курение, которое дестабилизирует бляшку, облегчая ее разрыв и последующий тромбоз артерии. Если содержание ОХС увеличено незначительно (менее 6,0 ммоль/л), то лечение начинается с немедикаментозных мероприятий на протяжении 3 месяцев с последующей оценкой результатов.  

2. Диетотерапия (рациональное питание)

 

    Рациональное  питание — важнейший компонент немедикаментозного лечения атеросклероза. Коррекция диетой назначается тем, у кого индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 или при наличии нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета (СД) или стойкой артериальной гипертензии (САГ). Питание современного человека в развитых странах имеет три компонента атерогенности: избыток ХС, насыщенных жиров и калорий. Поэтому суточный калораж пищи должен способствовать сохранению нормальной массы тела. Так, до 40% суточного калоража должен составлять утренний прием пищи, а последний прием — не позднее 19 ч, менее 7% калорий должно приходиться на насыщенные жиры, менее 200 мг ХС в сутки должно поступать с пищей.

    Резко ограничивают потребление жиров (насыщенные жирные кислоты должны обеспечивать менее 10% общего калоража) — животных жиров, жирного мяса, сала, молочных продуктов (сметана, сыры, масло) и яичных желтков (ограничивают ХС до 300 мг/сут). Предпочтительнее кушать мясо индейки и кур без кожи. Не менее 1/3 общего количества жиров должны составлять жиры растительные (подсолнечное, кукурузное, оливковое, растительное масло по 1—2 столовые ложки в сутки) или морского происхождения (жирная рыба или другие морские продукты по 50—150 г ежедневно или через день), содержащие антиатерогенные полиненасыщенные и незаменимые жирные кислоты, которые не могут синтезироваться в самом организме.

    Так, диета с маложирной и малохолестериновой пищей с регулярным употреблением  в пищу морских продуктов и  растительных жиров существенно (на 10% и более) снижает уровень ОХС  и ХСЛПНП в крови больных. При наличии признаков атеросклероза ограничивают чистые, рафинированные и легкоусвояемые углеводы (сахар, конфеты, мед, варенье и т п ) до 40 г/сут. Диета с большим количеством углеводов усиливает имеющиеся липидные нарушения (главным источником углеводов должны быть фрукты и овощи). Необходим отказ от больших доз алкоголя (более 50 мл/сут этанола).

    Важное  значение имеет наличие в пище достаточного объема (не менее 35 г) растительной клетчатки (основные ее источники —  овощи и фрукты), обеспечивающей нормальную функцию кишечника, желчеотделение и благоприятно действующей на липидный обмен. Так, ежедневное употребление в пищу 2 яблок может обеспечить организм человека достаточным количеством пектинов, положительно влияющих на липидный обмен. Пектины в кишечнике адсорбируют часть желчных кислот (выводя их из организма), способствуют гипохолестеринемии и нормализации содержания ЛП.

    Для лиц старше 60 лет характер питания  должен приближаться к вегетарианскому. Питание должно обеспечить ежедневное очищение кишечника. Диетой со снижением потребления ХС с пищей до 300 мг можно снизить уровень ОХС на 10—15%. Показано, что после 3 лет применения «средиземноморской диеты» (рапсовое масло с высоким содержанием α-линоленовой кислоты, много зерновых, корнеплодов, овощей и морепродуктов) у больных, ранее перенесших инфаркт миокарда (ИМ) (с исходным содержанием ОХС 6,5 ммоль/л) общая смертность снижалась на 50%.

    Оценка  уровня ОХС в ходе диетотерапии должна проводиться через 6 недель и 3 месяца. Если первоначальная диета не дала заметного эффекта, то больной переводится  на диету второго этапа с еще  большим ограничением потребления  насыщенных жирных кислот (должны обеспечивать менее 7% общего калоража) и ХС (менее 200 мг/сут). Через 3 месяца оценивается  полученный эффект. Если он достигнут, то больные должны находиться на этой диете пожизненно. Необходима также  коррекция массы тела до оптимального уровня для данного возраста и  роста.

    Следует, однако, помнить что большая часть  ХС, содержащегося в организме, поступает  не с пищей, а синтезируется в  печени. Поэтому попытки влиять на развитие ИБС и ее эволюцию путем  воздействия только на факторы риска (ФР) (в первую очередь, диету) не позволили добиться снижения смертности от ИБС.

    Умеренный и адекватный двигательный режим  позволяет тратить минимально 200 ккал/сут. Следует соблюдать режим  дня, включающий достаточную ФН (при  отсутствии противопоказаний, например тяжелых проявлений облитерирующего  атеросклероза ног или стенокардии) — ходить в быстром темпе (до 100—120 шагов/мин или в темпе ЧСС  до 60% от максимально возможной) до 8 км/сут и более, заниматься аэробной физкультурой, плаванием в теплой воде и другими видами минимально по 30 мин и не реже 4 раз в неделю. Предупреждают гиподинамию адекватные виды ФН, лечебная физкультура, плавание и т.д. Бегом можно заниматься только здоровым людям в возрасте до 40 лет, в более старших возрастных группах — только после проведения ЭКГ и обследования с нагрузочными пробами. Физический тренинг снижает  массу тела, содержание ОХС и повышает уровень защитных ХСЛПВП.

    Эффективность немедикаментозного лечения оценивается  по клиническим данным и по показателям  липидного обмена через 3 месяца (уровень  ХСЛПНП должен снизиться более чем  на 20% от исходного). Такое комплексное  воздействие может уменьшить  последующий риск сердечно-сосудистых заболеваний вследствие воздействия  на ряд механизмов, снижающих уровень атерогенных ЛП. Если эффект за это время достаточный, то лечение продолжают, если нет—дополнительно назначают липиднормализующие лекарственные средства (ЛС). 

3. Медикаментозная терапия

 

    Имеется ряд ЛС, влияющих как на ФР, так  и на процесс атеросклероза. Некоторые  из них действуют на мягкие конечные точки (изменение лабораторных показателей, АД и роста бляшки), другие — на твердые конечные точки (снижают  частоту ИМ, инсульта и риска смерти). К ЛС, снижающим летальность, обусловленную  атеросклерозом, относят антитромбоцитарные ЛС (аспирин, клопидогрель), статины, ИАПФ и Р-АБ. Препаратов, достоверно снижающих  уровень ХС в крови, немного. Их активно  применяют при высокой гиперхолестеринемии  или, если в течение 3 месяцев нет  эффекта от интенсивной немедикаментозной  терапии. В других случаях липиднормализующие ЛС применяют осторожно.  

1. Назначение  медикаментозной  терапии 

 

    Назначение  медикаментозной терапии обязательно:

    • при уровнях ХСЛПВП менее 0,8 ммоль/л, ХСЛПНП более 4,2 ммоль/л и ТГ более 2,3 ммоль/л;

    • верифицированной ИБС независимо от уровня ХСЛПНП;

    • уровне ХСЛПНП более 4,9 ммоль/л (без  признаков ИБС, но наличии одного ФР), который сохраняется несмотря на диетотерапию, или при концентрации 3,4—4,2 ммоль/л у пациентов с 2 или  более ФР, или при уровне менее 3,4 ммоль/л, но у лиц с проявлениями ИБС или другими атеросклеротическими поражениями сосудов;

    • содержании ХСЛПНП более 5,7 ммоль/л  у взрослых мужчин (моложе 30 лет), не имеющих клинических признаков  ИБС, и у женщин до появления менопаузы;

    • уровне ОХС более 6,2 ммоль/л (цель —  снизить ОХС до 5,7 ммоль/л), при  отсутствии или наличии симптомов  ИБС;

    • содержании ОХС 5,2—6,2 ммоль/л, при наличии  симптомов ИБС (если немедикаментозное  лечение в течение 3 месяцев не дало должного гипохолестеринемического эффекта) или при отсутствии ИБС, но наличии 2 ФР ИБС (АГ, курение, СД, значительное ожирение или близкие родственники, с рано диагностированной сердечно-сосудистой патологией);

    • гиперлипидопротеинемии с сосудистыми  поражениями живота или кожи;

    • при коэффициенте атерогенности  более 3,5 (или других неблагоприятных  показателях липидного обмена, особенно если они сочетаются с обострением  ИБС). 

    Ответ на лечение липиднормализующими  ЛС оценивается через 6—8 недель. Если монотерапия в течение 3 месяцев  не дала эффекта (не снизился ХСЛПНП до целевого уровня), то эти ЛС комбинируют.

    Исследования  показали, что довольно быстро (за 15 месяцев) регрессия атеросклероза  была достигнута в группе больных, подвергнутых терапевтическая коррекция образа жизни (ТКОЖ) - сочетанию вегетарианской диеты, интенсивных ФН, психотерапии и использованию липиднормализующих ЛС. У больных с сердечно-сосудистой патологией (или с наличием ФР ИБС) в ходе коррекции дислипидемии отмечен ряд положительных эффектов снижение частоты коронарных заболеваний, безболевой ишемии, развития ИМ (с исходом в смерть или без такового) и необходимости проведения в последующем интервенционных кардиологических процедур, числа кардиологических смертей, риска коронарной смерти и общей смертности у больных СД, частоты инсультов у женщин и пожилых больных и поражения атеросклерозом периферических артерий.  

2. Коррекция обмена липидов

 

    Коррекция обмена липидов должна проводиться  в несколько этапов:

    Этап 1 (отсутствие ИБС). Определяется ОХС и ХСЛПВП у всех лиц старше 30 лет. Показания к дальнейшему обследованию уровень ХСЛПВП менее 1,4 ммоль/л, пограничное повышение уровня ОХС в сочетании с 2 и более ФР ИБС, высокий уровень ОХС (более 5,2 ммоль/л). Назначается соответствующая диета, направленная на нормализацию массы тела и на коррекцию уровня липидов, регулярные ФН. Ограничивается прием ХС с пищей при наследственных формах гиперхолестеринемии — до 100 мг/сут, в остальных случаях — до 300 мг/сут. 

    Этап 2. В случае сохранения повышенного уровня атерогенных ЛП в крови в течение 12 недель, необходима специфическая липидкорригирующая терапия, оценка функции печени, почек, щитовидной железы. Так, при гиперхолестеринемии назначают статины, секвестранты желчных кислот, пробукол, при гипертриглицеридемии — фибраты, никотиновую кислоту (НК). Доказано, что определенный процент обратимости бляшки возможен на любой стадии ее развития, поэтому при выявлении атеросклероза лечение необходимо проводить в любом возрасте с учетом клинической выраженности процесса. 

3. Принципы действия липидкорригирующих лекарственных средств

 

    Липидкорригирующие  ЛС различаются по преимущественному  действию на определенные липиды крови:

    • гипохолестеринемические (некоторые  из них повышают ТГ), снижающие в  основном ХСЛПНП секвестранты (ингибиторы абсорбции) желчных кислот, статины, НК (ниацин, эндуpaцин) и пробукол;