Содержание 

 

Введение

     Одно  из основных прав человека и гражданина заложено в Конституции РФ: «Каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом¹». Таким образом, право на охрану здоровья государством имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

     МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ — одна из составных  частей государственного социального  страхования в РФ. Обеспечивает всем гражданам возможность получения  медицинской помощи и лекарственных  средств в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования².

     Цель  медицинского страхования состоит  в том, чтобы гарантировать гражданам  РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и  финансировать профилактические мероприятия.

     Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

     Вопросы страхования, в том числе и  медицинского, являются актуальными и по сей день, что и повляло на выбор темы курсовой работы.

     Целью написания данной курсовой работы является изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ.

     Задачи  работы:

• рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ.
• определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование.
• изучить фонды обязательного медицинского страхования в России, их задачи и функции.

     Объектом  нашего исследования станет финансовая сторона вопроса.

 

1. Понятие и структура обязательного медицинского страхования в РФ

1. Социально-экономическая природа

 

     Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

     Человечество  живёт и трудится в определённых условиях природной и социальной среды. И в процессе своей жизнедеятельности оно постоянно сталкивается с различными стихийными силами природы, со случайными социальными явлениями. В процессе своей жизнедеятельности человек приобретает знания о природе некоторых рисков и с другой стороны само создаёт новые виды рисков, т.е. существование рисков постоянно меняется только их количество и степень нанесения им ущерба. Поэтому важными задачами общества является своевременное распознавание рисков и проведение соответствующих мероприятий по уменьшению степени риска.

     Одним из таких мероприятий явялется формирование денежных фондов для компенсации возможных рисков (страховой или резервный фонды). Три способа образования таких фондов:

• Государством;
• Юридическими и физическими лицами в индивидуальном порядке;
• Страховыми организациями.

     В РФ существует две сферы страхования:

• Государственное, социальное страхование;
• Индивидуальное, частное страхование, в его основе лежит договор страхования, договор может быть добровольным или принудительным.

     Через страхование финансовых последствий, несение определённых видов риска  перекладывается на страховщика.

     Зарождение  элементов социального страхования  и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

2. Понятие и принципы ОМС

     «Обязательное медицинское страхование – 

вид обязательного социального страхования,

представляющий  собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер,

направленных  на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи

за  счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования³».

     Цель  медицинского страхования - гарантировать  застрахованным лицам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

     Обязательное медицинское страхование регулируется и основывается на:

• Конституции Российской Федерации
• Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 22 июля 1993 года N 5487-1;
• Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",
• Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,
• иных нормативных правовых актах Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, например, Постановление Администрации Костромской области  от 30.12.2010 № 440-а «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год».

     Закон закрепил следующие принципы осуществления ОМС как составной части обязательного социального страхования:

1. всеобщий характер ОМС  - все граждане РФ (иностранные граждане, лица без гражданства) независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение «медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования⁴» за счет средств обязательного медицинского страхования
2. государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков - «государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика⁵»
3. автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования - устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования,
4. обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами. Страховые взносы перечисляются на всех застрахованных лиц, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".
5. паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

3. Объекты и субъекты медицинского страхования

     В качестве субъектов медицинского страхования выступают:  

     «1) застрахованные лица;

     2) страхователи;

     3) Федеральный фонд⁶».

 
 

     К неработающим гражданам в соответствии с Федеральным законом «Об  обязательном медицинском страховании» относятся:

     «а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

     б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

     в) граждане, обучающиеся по очной форме  в образовательных учреждениях  начального профессионального, среднего профессионального и высшего  профессионального образования;

     г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством  о занятости;

     д) один из родителей или опекун, занятые  уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

     е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

     ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и  приравненных к ним в организации  оказания медицинской помощи лиц⁷». 

 

     СТРАХОВЩИКОМ по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд, правовое положение которого определяется:

1. Федеральным законом о государственных социальных фондах (на текущий момент закон не принят и не вступил в силу, разработан проект),
2. Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»,
3. Федеральным законом от 08 декабря 2010 №333-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов",
4. другими федеральными законами,
5. Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правительством Российской Федерации (Устав действует до дня вступления в силу федерального закона о государственных социальных фондах⁸).