Добровольное и обязательное медицинское страхование

МИНИСТЕРСТВО  ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ   РФ 

САРАТОВСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
 

Кафедра: «МЕНЕДЖМЕНТ, КОММЕРЦИЯ И ПРАВО» 
 
 
 

КУРСОВАЯ  РАБОТА

по  дисциплине «Страховая деятельность» 

     на  тему: «Добровольное и обязательное медицинское страхование» 
 
 
 
 

Выполнил: студент гр.КОМу 41

     Попков  В.Г. 
 

Проверил  преподаватель:

Арсенов В.В. 

    Саратов 2011г 
Содержание

Введение……………………………………………………………………………...3

1 Сущность медицинского страхования на современном этапе……….………..6

2 Обязательное медицинское страхование………………………………………10

3 Добровольное медицинское страхование…………….....……………………...15

4 Формы страховых платежей……………….……………..……….…………….23

Заключение………………………………………………………………………….32

Список  литературы…………………………………………………………………34

 

      Введение

     Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

     С 1993 года в нашей стране появилась  новая модель здравоохранения, которая  со слов исполнительного директора  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». [5]. Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

     Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

     Долгое  время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный  метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

     Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

     В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное.

     Добровольное  страхование осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование стало базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной стране - США, где наибольшую долю национального дохода тратят на здравоохранение, но при этом около трети населения лишено возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в необходимом объеме.

     Обязательное (социальное) страхование возникло 120 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. При  обязательном страховании каждый гражданин  платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых средств. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

     Перед системой ОМС стоят три основные задачи:

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
2. обеспечение финансовой устойчивости;
3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.

     В России в качестве базовой модели ОМС выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы  систем финансирования здравоохранения в ряде стран. В 1992 г. Кемеровская область одна из первых в России ввела обязательное медицинское страхование. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции - наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи.

     Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

• свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),
• отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),
• систему подчиненности,
• способность к саморегулированию.

     В некоторых публикациях новая  система здравоохранения именуется  «моделью бюджетно-страховой медицины» [5].

     Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало. Раскрытию основных характеристик  этой модели, а также рассмотрению сопутствующей проблематики и посвящена  данная работа.

 

     1 Сущность медицинского страхования на современном этапе

    Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной — как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы,. Если нетрудоспособность продолжается 4 и более месяцев, застрахованный переводится на пенсию по инвалидности. При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

    Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий.

    В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило очень широкое распространение. Основная его цель — максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей. В нашей стране платная медицина не получила еще такого широкого распространения, в условиях общего бесплатного здравоохранения медицинское страхование не может быть ни чем иным, как отраслью обязательного социального страхования, и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Правовые вопросы страхования регулируются Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

    Добровольное  медицинское страхование ведется  по программам добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

    Обязательное  медицинское страхование — составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, имеющие лицензию на право осуществления медицинского страхования.

    Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. В договоре указывается наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования, права, обязанности, ответственность сторон.

    Договор медицинского страхования считается  заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

    Согласно  Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» любой гражданин России имеет право на:

    • обязательное и добровольное медицинское страхование

• выбор медицинской страховой организации;
• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
• получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

    Иностранные граждане, постоянно проживающие  в России, имеют аналогичные права  и обязанности в области медицинского страхования, если международными договорами не предусмотрены иные условия.

    Ст. 9 настоящего Закона закрепляет следующие права страхователя:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• контроль за выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.