Обязательное медицинское страхование

Содержание

Введение.......................................................................................3

1. История становления ОМС................................................4
2. Организация и финансирование ОМС..............................7
1. Принципы организации и финансирования ОМС...............7
2. Федеральный фонд ОМС.......................................................9
3. Территориальные фонды ОМС...........................................10
4. Страховые медицинские организации................................11
5. Особенности организации ОМС в современных условиях........................................................................................14
3. Правила обязательного медицинского страхования......15

Заключение................................................................................20Список использованной литературы.......................................20

Приложения...............................................................................21

    Введение

    Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. Правовые отношения в  данной сфере регулируются Законом  Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании  граждан Российской Федерации".

    Осуществляется  медицинское страхование в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования. Государственное социальное страхование регулируется Федеральным  законом от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального  страхования".

    Субъектами  обязательного социального страхования  являются страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а  также иные органы, организации и  граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального  страхования.

    Страхователями  при обязательном медицинском страховании  являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие  по договорам гражданско-правового  характера вознаграждения, на которые  в соответствии с законодательством  Российской Федерации начисляются  налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

1. История становления ОМС

    Предоставление  социальной помощи гражданам в случае болезни имеет достаточно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, утраты трудоспособности, длительного заболевания или увечья. В Средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В первом случае помощь оказывалась за счет средств цеховых касс, созданных из членских взносов. Во втором случае материальная и лечебная помощь предоставлялась нуждающимся безвозмездно за счет пожертвований.

    Однако  форму медицинского или, как тогда  было принято называть, больничного страхования социальная помощь при болезни получила только во второй половине XIX в. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важных результатов которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Эти кассы образовывались за счет взносов работодателей и работников и управлялись соответственно представителями администрации предприятия и профсоюзного комитета. Кассы предоставляли своим членам денежную помощь в виде пособия, частично возмещающего трудовой доход, потерянный во время болезни, единовременной выплаты и пенсии семье в случае смерти работника, компенсации роженицам. Кроме того, предусматривалось оказание медицинской и лекарственной помощи. Пионерами в больничном страховании являлись Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 г. был издан первый государственный Закон об обязательном больничном страховании рабочих.

    В России становление системы помощи населению при болезни связывается в первую очередь с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу аграрного характера ее экономики и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.

    Начиная с 1867 г. предписывалось на всех фабриках, имеющих 1000 и более работников, устраивать больничное помещение из расчета 1 койко-место  на 100 человек. В 1887 г. был принят соответствующий закон. На практике закон выполнялся не полностью, по данным на 1907 г., медицинскую помощь предоставляли только крупные предприятия, составлявшие 32,5% общего числа фабрик и заводов, однако они охватывали медицинским обслуживанием 81,6% промышленных наемных работников. Для финансирования системы здравоохранения в целом со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор.

    Фабричные страховые (больничные) кассы создавались  в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским. В 1912 г. Государственной думой был принят закон о введении обязательного страхования рабочих на случай болезни. К 1916 г. в России было учреждено 3189 больничных касс, насчитывавших 2,5 млн. застрахованных. Из них реально функционировало 2330 касс с числом участников 1,8 млн. человек. Закон обязывал работодателей за счет собственных средств предоставлять работникам медицинскую помощь, однако выбор способов выполнения этой обязанности являлся предметом соглашения работников и работодателя. Во многих случаях работодатели вносили средства на медицинское обеспечение в страховую кассу, которая занималась организацией и оплатой лечения застрахованных.

    Больничные страховые кассы просуществовали до революции, после принятия декрета о введении государственной монополии в страховании они были упразднены. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств и министерств, а также социальных фондов самих предприятий.

    В период рыночного реформирования экономики, резкого снижения уровня жизни населения, острой нехватки бюджетных и ведомственных  средств на содержание медицинских  учреждений в 1991 г. был принят закон  о введении в РФ медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования (ОМС), вводились в действие начиная с 1993 г. В настоящее время сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис.1). Подавляющая доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему ОМС. Соотношение средств, поступающих в сферу здравоохранения через бюджет (с учетом взносов за неработающее население) и систему ОМС, составляло в 1998 г. 2:1, а в настоящее время составляет 3:2.

    Рис. 1. Система финансирования сферы здравоохранения

    Обязательное  медицинское страхование имеет  определенные организационные и  финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию.

    Во-вторых, в организации ОМС принимают  участие коммерческие компании — страховые медицинские организации (СМО), которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. В ст. 6 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» указывается, что страховщиками в системе государственного социального страхования могут выступать только некоммерческие организации. Поэтому законодательством установлено, что деятельность СМО в системе ОМС должна носить некоммерческий характер, т.е. страховые организации не могут получать прибыль от проведения обязательного медицинского страхования. Все средства, не использованные на оплату медицинских услуг, резервируются.

    В-третьих, в финансировании ОМС задействованы  средства бюджетов местного уровня и  субъектов РФ, так как местные  органы власти и органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС.

    В-четвертых, ОМС является в РФ всеобщим, страховые  взносы платятся за каждого застрахованного  человека в отдельности: хозяйствующие субъекты платят отчисления в социальные фонды за работающее население, а органы власти из соответствующего бюджета платят взносы за каждого неработающего члена общества, включая лиц без определенного места жительства.

    Начавшаяся  в 1991 г. реформа отечественной системы  здравоохранения еще далека от завершения. Под давлением экономических и политических обстоятельств она остановилась на этапе полугосударственного-полукоммерческого варианта ОМС со сложной системой организационных и финансовых полномочий множества различных субъектов, чьи функции нередко подменяют друг друга. Поэтому достаточно справедливым и отвечающим реальной действительности считается мнение, что внедрение ОМС фактически свелось лишь к созданию дополнительного источника финансирования здравоохранения за счет взносов, уплачиваемых всеми хозяйствующими субъектами.

    2. Организация и финансирование ОМС

    Основной  целью ОМС является сбор и капитализация  страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием. В этом заключается социальная значимость ОМС. С другой стороны, ОМС представляет собой механизм привлечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В этом состоит экономическое значение ОМС. В РФ в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется в рамках другой государственной системы — социального страхования и не является предметом ОМС.

1. Принципы организации и финансирования ОМС

    Обязательное  медицинское страхование — один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

    Финансовые  средства государственной системы  ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Страхователями по OMС т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти.

    Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели, лица свободных профессий) обязаны платить страховые взносы за работающих в составе отчислений в социальные фонды. С 1 января 2011 года увеличены ставки отчислений в социальные фонды (Пенсионный и Фонд обязательного медицинского страхования). Ранее в зависимости от формы налогообложения размер этих отчислений мог колебаться от 14,5 % для предприятий, находящихся на упрощенной системе налогообложения, до 28 % — для тех, кто находился на общей системе налогообложения. С настоящего года размер для всех работодателей составляет 34 %. Из них в Федеральный ФОМС с 2011 года уплачивается 3,1%, с 2012 — 5,1%. В территориальный ФОМС с 2011 года тариф составляет 2%, с 2012 года — 0%.