Медицинское страхование

      - при патологии беременности, родах и абортах;

      - при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

      - при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

      Субъектами  РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

     Кроме того, жителям РФ предоставляются  за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

      - скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

      - амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

      - оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

      - льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

      - вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;

      - проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;

      - медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

      - стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

     Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

     - незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной программой государственных гарантий;

     - незаконное взимание денежных  средств в кассу медицинских  организаций за оказание за плату медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной программой государственных гарантий;

     - незаконное взимание денежных  средств за выдачу направлений  на лечение, рецептов на отпуск  лекарственных средств;

     - приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

     - несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий;

     - отказ в оказании медицинской  помощи в рамках территориальной  программы обязательного медицинского  страхования. 

Добровольное страхование

     Добровольное  медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя [4].

     Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние  возмещаются застрахованному обыкновенно  или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

     Добровольное  Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

     Согласно  российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

      - орган законодательной власти субъекта РФ

      - орган исполнительной власти субъекта РФ

      - страхователи (работодатель)

      - Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)

      - страховые медицинские организации и их ассоциации

      - орган управления здравоохранением

      - профессиональные медицинские ассоциации

      - лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)

      - лицензионно-аккредитационные комиссии

      - органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)

      - субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)

      - субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

      Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

     Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные  и муниципальные медицинские  учреждения оказывают платные медицинские  услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

     Платными  медицинскими услугами являются:

      - виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;

      - медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

      - медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

     Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников) является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

     Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных, при оформлении поездки через  туристическую фирму.

     Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

   - Медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм

   - Медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.

   - Репатриация останков

   Как правило, по правилам страхования ВЗР  не оплачивается лечение:

- онкологических заболеваний

- состояний, связанных с беременностью и родовспоможением

- психиатрических заболеваний и их последствий

- травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического  опьянения

- системных заболеваний соединительной ткани

- солнечной аллергии и солнечных ударов

- заболеваний, возникших во время природных катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами

     Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс.

     Программы добровольного медицинского страхования [3]: ДМС отличается гибкостью и вариативностью. Это означает, что при заключении договора клиент может на свое усмотрение выбрать из перечня страховой компании самую эффективную для него лечебную базу. Страховой полис позволяет в течение года обследоваться и получать лечение в наилучших условиях, вызывать элитную скорую помощь, - и все это будет оплачено компанией-страховщиком. Добровольное медицинское страхование может быть как корпоративным, так и частным. И если раньше полисы ДМС покупались, как правило, предприятием для сотрудников, то сегодня набирает силу и индивидуальное ДМС. С ростом доходов населения, граждане все больше внимания уделяют своему здоровью, качеству обследования и лечения, условиям пребывания в стационаре и возможностям ухода за своими близкими. Многие из россиян, ощутив на себе недостаточность качества и объема бесплатной медицинской помощи, принимают решение о приобретении полиса добровольного медицинского страхования. И тут на первый план выходит необходимость выбора надежной страховой компании. Что касается добровольного медицинского страхования на предприятиях, - то оно позволяет снизить текучесть кадров, повысить лояльность персонала, поднять производительность труда. А в крупных компаниях добровольное медицинское страхование давно уже стало элементом социального пакета компании, позитивным штрихом к фирменному имиджу и частью корпоративной культуры.

 
 

СУЩНОСТЬ  СТРАХОВОГО РИСКА 

     Под риском понимается ситуация, когда  зная вероятность каждого возможного исхода, все же нельзя точно предсказать  конечный результат. В основе страхования  лежит страховой риск. Страховой  риск - это неоднозначное понятие, но чаще всего под ним понимается вероятность наступления ущерба. Риск является объективной предпосылкой возникновения страховых отношений: если нет риска - нет и потребности в страховании. Однако не всякий риск может лечь в основу страховых отношений. Застрахован может быть лишь тот риск, по которому можно оценить вероятность наступления страхового случая, определить размер возможного ущерба и исчислить эквивалентную страховую премию.

     Под риском понимают вероятность возникновения убытков или недополучения доходов по сравнению с прогнозируемым (планируемым) вариантом.

     Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. То есть риск выступает  объектом страхования. Событие, рассматриваемое  в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления [2].