Национальные системы организации медицинской и фармацевтической помощи за рубежом

Система Бевереджа

С 1911 года в Англии существовала система страхования здоровья рабочих, охватывавшая около 1/3 населения. Эта  система, введенная премьер-министром  Великобритании Дэвид Ллойд-Джорджем, имела важную отличительную особенность, которая сохранилась по настоящее время. Оплата врачей «общей практики» подушевым методом (капитация, per cappita payment) – это метод оплаты, при котором бюджет получаемый одной частной практикой зависит в первую очередь от количества зарегистрированных на постоянной основе пациентов. Таким образом, основной принцип капитации – деньги следуют за пациентом, пациенты в этом случае имеют возможность, отчасти, регулировать спрос по законам свободного рынка, так как обладают правом свободного выбора врача. Сегодня, ежегодно получаемая врачом общей практики в Великобритании сумма, зависит от количества пациентов, которые зарегистрировались как его пациенты, от их пола и возраста и социального статуса. На престарелых и детей до четырех лет и на женщин фертильного возраста, на жителей более бедных районов подушевые выплаты выше. Подушевая выплата включает в себя средства, предназначенные для лечения в стационарах по ряду нозологий. Таким образом, врач общей практики способен предотвратить госпитализацию в случае, когда это эффективней и дешевле. Так же, бюджет такой практики включает в себя средства на так называемую домашнюю реабилитацию, что делает возможной более раннюю выписку госпитализированных больных. Такой метод оплаты врача первичного звена имеет значительные достоинства, так как стимулирует врача общей практики использовать ресурсы наиболее эффективным образом, вести профилактическую деятельность в случаях, когда это дешевле, чем лечить в последствии, бороться за пациентов.

Система страхования рабочих  развивалась, покрывая все больший  процент населения, однако, система  Бевереджа сложилась лишь в 1948 году. Уильям Беверидж, во время второй мировой войны, по поручению Уинстона Черчилля разработал программу послевоенной социальной реконструкции. «Отчет Бевериджа 1942» года лег в основу будущей Национальной Службы Здравоохранения, поставив здравоохранение в структуру общей социальной политики. Таким образом, правительство лейбористов в 1948 году учредило всеобъемлющую, всеобщую, бесплатную службу здравоохранения. В первые годы молодая служба столкнулась со значительными трудностями. Проблема морального вреда (moral hazard) была особенно яркой. Врачи общей практики, оплачиваемые по принципу капитации государством, порой без малейшего повода вызывались пациентами на дом. Так как, пациенты не должны были больше платить за свое лечение, их требования к системе возросли. Специалисты же, оплачевыемые по гонорарному принципу, получили возможность определять и спрос и предложения в абсолютно нерегулируемых условиях, в результате порой у людей со здоровыми зубами оказывались запломбированными до 20 зубов, люди без нарушения зрения получали очки, аппендэктомии производились при незначительных болях в животе. Расчет Уильяма Бевереджа, что бесплатная медицина позволит вылечить все болезни, и в результате приведет к снижению расходов на здравоохранение, оказался утопическим. Расходы на здравоохранение увеличились за десять лет в несколько раз, что потребовало привлечение средств, которые ранее шли на образование, социальное развитие, строительство, развитие дорог – факторы, влияние которых на здоровье по меньшей мере сравнимо с влиянием медицины.

Наличие «морального вреда» со стороны, как пациентов, так и  врачей привело к введению регуляторных мер. Были введены со-платежи, то есть пациент выплачивал часть стоимости лечения. Регулирующая роль врача общей практики или «функция вратаря»  (goalkeeper) позволила снизить количество обращений к специалистам, плановых госпитализаций. Просвещение пациентов позволило дать им возможность участвовать в процессе принятия решений, связанных с лечением. Вообще, декларации и защита прав пациентов и врачей способствовали становлению того баланса в системе здравоохранения, который не смотря на недовольство и критику многих Британских экспертов, является предметом зависти для многих стран Европы и Америки.

Говоря о британской системе  здравоохранения, нельзя не упомянуть  реформы железной леди – Маргарет Тетчер, а так же, поучительные истории реформ, проводимых в настоящее время премьер-министром Англии Тони Блеером. С самого начала своего руководства Маргарет Тетчер провозгласила новую концепцию развития Национальной службы: «внутренний рынок». Хотя вся система здравоохранения Англии строилась на рыночных отношениях, участие третьей стороны – плательщика, и малые размеры индивидуальных практик делали невозможным передачу ответственности врачам общей практики в полном объеме. Риск, связанный со значительной частью нозологий, требующих серьезного лечения, оставался на Национальной системе, так как единичный случай, требующий, например, пересадки органа, мог разорить частную практику, что оставило бы без медицинской помощи до двух с половиной тысяч человек. В результате, как лечение, так и, что не менее важно, менеджмент наиболее дорогих нозологий не контролировался финансово заинтересованными в эффективности врачами. Это приводило к большей растрате средств, чем в случаях нозологий, средства на лечения которых находились в ведении врачей общей практики. Маргарет Тетчер на добровольной основе разрешила нескольким врачам общей практики объединяться в фондодержателей. Группа врачей получала годовой бюджет, включавший средства на лечение и профилактику большего количества преимущественно предотвратимых заболеваний, которые в ряде случаев требовавали стационарного лечения или помощи специалистов. Единичный случай тяжелого заболевания уже не мог разорить группу фондодержателей, так как их бюджет был больше и позволял разбавить риск (pool the risk). Конкуренция же сохранялась, так как пациент мог поменять врача или группу врачей, если его не устраивал набор предоставляемых услуг. На мой взгляд, фондодержательство является настоящим прорывом в управлении здравоохранением. Именно такая структура позволяет Англии расходовать почти в два раза меньше средств в отношении к ВВП, по сравнению с другими высокоразвитыми странами и в течение длительного времени оставаться единственным государством, которому удается эффективно сдерживать расходы на здравоохранение. Недостатком той системы было то, что не все врачи объединились в группы-фондодержатели. В результате, пациенты зарегистрировавшиеся в индивидуальных частных практиках, вынуждены значительно дольше ждать хирургических операции или приема специалиста. Эта, так называемая, двух-очередная система (two-tier system) является явным примером неравноправия (inequity), это противоречит законодательству любой цивилизованной страны и вызывает много протестов со стороны общественности. Однако, все проблемы, возникавшие в связи с фондодержательством, были связаны с тем, что не все врачи объединились в такие группы. Эту проблему, среди ряда других, решил Тони Блеер, сделав объединение врачей в группы обязательным. В рамках его реформы здравоохранения, в силу политических расхождений его партии с партией Маргарет Тетчер, он обещал отказаться от фондодержательства. Однако, и это и есть поучительный момент, о котором мы упоминали ранее, все его реформы являются, по сути, продолжением реформ предыдущего премьер-министра, с отказом, по политическим причинам от старой терминологии. Так, вместо «внутреннего рынка», используется термин сотрудничество, вместо фондодержателей, образованы группы первичной помощи (primary care groups) которые не отличаются по сути, а лишь крупнее, объединяя до ста врачей. Такая перемена терминологии многих ввела в заблуждение и привела к ошибочному мнению, что в Великобритании кардинально изменилась концепция развития отрасли. Так же, в рамках нынешней реформы, концепции общественного здоровья (здравоохранения (public health)) получили значительно большую поддержку в рамках увеличения регуляторной роли местных департаментов здравоохранения. Необходимо отметить, что профилактические программы активно проводятся в Великобритании в течение долгого времени, и врачи общей практики являются главными медиаторами профилактики. В частности, профилактике неинфекционных заболеваний способствовало, помимо подушевых платежей, специальные целевые выплаты (target payment). В частности специальные гонорары утверждаются за измерение давления и скрининг ряда других заболеваний, проводимый всем пациентам свыше определенного возраста. В случае с профилактикой инфекционных заболеваний целевые платежи применялись за проведение вакцинации 95% восприимчивого контингента.

Американская система.

Вероятно, не одну систему  здравоохранения не подвергают таким  шквалам критики как Американскую. Основная причина критики -  высочайшие в мире расходы при довольно невысоких показателях здоровья. Действительно, при расходах превышающих 14% от ВВП, продолжительность жизни чернокожих американцев сравнима со странами восточной Европы, а у белого населения  - позади большинства развитых стран. Так же, 15% населения практически не имеют возможности воспользоваться услугами, вне всякого сомнения, самой передовой медицины, а еще 15% застрахованы не адекватно.

Система здравоохранения  США сложилась в условиях практически  свободного рынка. Профессиональные медицинские  ассоциации имели огромную власть, не позволяя государственного вмешательства. Хотя с 1965 года существуют программы Медикер (Medicare), которая покрывает расходы по лечению большинства заболеваний у людей старше 65 лет, и Медикэйд (Medicaid), программа, покрывающая неотложную медицинскую помощь для малоимущих, в течение долгого времени, значительная часть населения, не входившего в эти категории, не могла позволить себе медицинскую помощь в необходимом объеме. Начиная с 60-х годов, все большее распространение получали «Организации по поддержанию здоровья» (Health Maintenance Organizations). По сути, эти организации являются страховыми компаниями, работающими в условиях жесткой конкуренции, по различным схемам. Интересной является новая концепция, по которой работают эти организации - «управляемая медицинская помощь» (managed care). Поскольку Организации поддерживающие здоровье, являются плательщиками за все виды медицинских услуг, предоставляемых застрахованным, посредством правильного менеджмента, им удается значительно снижать расходы. Посредством проведения профилактики (в случаях, когда это затратно-эффективно), лечения в амбулаторных условиях, вместо стационарных, избежания неоправданных и неэффективных назначений.

Здравоохранение за рубежом.

В настоящее время можно  выделить три основные принципиально  отличающиеся системы здравоохранения.

1. Преимущественно государственная  (Великобритания.)

2. Преимущественно страховая  система, представленная в таких  европейских странах как Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия,  Швейцария, некоторых государствах  Латинской Америки, Японии и  других; (в них проживает более  1 млрд. человек - свыше четверти  всего населения мира).

3. Преимущественно частная  (платная) система. (США)

Практически ни в одной  из достаточно развитых стран указанные  системы не представлены в чистом виде. Более того, в ряде стран  получает преимущественное развитие то одна, то другая система.

Трудно назвать, помимо США, страны, где господствует частная  медицина и частное добровольное медицинское страхование.

Например, во всех странах, даже с государственной системой здравоохранения, имеются организации и учреждения, осуществляющие добровольное, частное  медицинское страхование.

Преимущественно государственная  система здравоохранения развивалась  как направление социальной политики государства. В результате государство  усиливало свое влияние и контроль над деятельностью медицинских  и страховых организаций.

Заслуживает внимания тот  факт, что система здравоохранения, например, Великобритании создавалась  с учетом опыта СССР. Опыт организации  государственной системы здравоохранения  Великобритании свидетельствует о  её высокой эффективности и доступности  при относительно низких затратах на медицинскую помощи. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения.

Существенным недостатком  бюджетного финансирования здравоохранения  является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как  правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения. В монополистической  структуре неизбежно снижение качества медицинских услуг из-за диктата  их представителя (производителя, продавца) и отсутствие возможности осуществления  контроля за деятельностью медицинских учреждений со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг.

Преимущественно страховая  система основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям  и застрахованным предоставлена  возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными  являются проблемы обеспечения равного  доступа и оплаты медицинской  помощи, оказываемой лицам из групп  повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения  финансовых ресурсов среди групп  застрахованных.

Финансирование подобных систем осуществляется из трех источиков: страховые взносы предпринимателей - отчисления от доходов (налогов); заработки трудящихся - отчисления из заработной платы; средства государственного бюджета.

Так в Германии действует  одна из наиболее развитых систем социального  медицинского страхования. Она была введена в Европе в 1883 г. Бисмарком, и в настоящее время ею охвачено более 90% населения (8% - охвачено частным  медицинским страхованием и за 2% неимущих платит государство). Эта система  обеспечивает необходимую медицинскую  помощь в случае заболевания для  всех застрахованных.

Система обязательного страхования  осуществляет свою деятельность через  некоммерческие страховые организации - больничные кассы. Это независимые  самоуправляемые организации, структура  которых определена законодательно. Существует несколько видов касс: местные (преимущественно для неработающих, членов семей застрахованных), расположенные  по месту жительства, производственные (по месту работы), морские, горняцкие, сельскохозяйственные и эрзац кассы (главным образом для служащих). Контроль и управление за их деятельностью  осуществляет правительственное агентство.

Французская модель медицинского страхования характеризуется эффективной  интеграцией со всей системой социального  страхования. В системе социального  страхования существует более двадцати различных видов, в том числе  медицинское - по болезни, временной нетрудоспособности, несчастному случаю, беременности и родам.

Законодательством утвержден  единый порядок страхования, которым  охвачено 80% населения. Система страхования, включающая в себя более 90 страховых  компаний, контролируется общенациональной организацией. Фонды социального  страхования, сформированные на национальном уровне, осуществляют финансирование обязательной программы страхования  здоровья. Пополнение финансовых средств  осуществляется путем введения страховых  налогов, что составляет 90% объема фонда. При этом страховой налог равен 60% фонда оплаты труда.

Кроме обязательного государственного страхования существует сеть дополнительного  страхования и местные фонды  социальной помощи. За счет последних  получают медицинское обслуживание незастрахованные французы, число которых  едва превышает 2%.

В Бельгии раньше, чем в  других странах была введена практика государственных дотаций оплат  медицинского обслуживания. В системе  медицинского страхования работает шесть общенациональных союзов страховых  фондов: католический (45% населения), социалистический (26%), либеральный (7%), профессиональный (15%), независимый (4%) и вспомогательный (1%). Таким образом, 98% бельгийцев охвачено обязательным медицинским страхованием, и только 1% - частным.

Управление системой медицинского страхования осуществляет Национальный Институт по болезни и инвалидности. Коммерческие страховые компании не имеют своей ниши в системе  медицинского страхования. Высокий  уровень социальной защиты, всеохваченность государственным медицинским страхованием, удовлетворенность качеством медицинского обслуживания исключил острую необходимость развития частного страхования .

Современное состояние общественного  здоровья Японии характеризуется очень  высокими показателями: ожидаемая продолжительность  жизни- 80 лет (в России 60 лет), - самая  высокая для развитых стран мира. Младенческая смертность - 4,4 случая на 1000 живорожденных,- самая низкая в мире. Эти успехи обусловлены высоким уровнем организации медицинского страхования в Японии, основанной на национальной системе обязательного медицинского страхования. Высокая продолжительность жизни в стране заставила Министерство здравоохранения и благосостояния уделить особое внимание проблеме организации помощи и ухода на дому для пожилых людей.