Бюджетный фонд развития культуры. Учреждения здравоохранения, их основные виды, особенности их деятельности

Сложившаяся система двухканального финансирования за счет средств ОМС и регионального  и местных бюджетов имеет следующие  недостатки:

1. В условиях острейшего недофинансирования отрасли необходимо искать внутрисистемные источники экономии, что предполагает стратегическое и текущее планирование финансовых ресурсов. Раздельное финансирование ограничивает возможности такого планирования. Общая нехватка средств в этих условиях усугубляется еще и непредсказуемостью их поступлений из двух разъединенных, а иногда и  конфликтующих между собой источников.
2. Разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для каждого ЛПУ. Складывается ситуация «двух экономик» в рамках одного учреждения: территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) развивают договорные отношения с ЛПУ и финансируют последние по результатам их деятельности, в то время как прямое финансирование из бюджетов, как правило, предоставляется на основе неэкономических критериев. Такое положение может обесценить усилия отдельных ЛПУ по повышению качества медицинской помощи и эффективности расходования средств.
3. Неоптимальной является ситуация, при которой из бюджетных средств покрываются  эксплуатационные и  капитальные расходы ЛПУ, а территориальные фонды ОМС и СМО берут на себя другие статьи расходов. В результате искусственно сдерживается выведение из системы здравоохранения лишних мощностей. Снижается мотивация к эффективному использованию материальных и энергетических ресурсов, поскольку соответствующие затраты не включаются в структуру тарифа на  медицинские  услуги в системе ОМС. Утрачивается регулирующая роль цены, ответственность за эти затраты перекладывается с ЛПУ на региональные и местные бюджеты, финансирующие соответствующие статьи затрат.
4. Неформальное перераспределение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС приводит к размыванию ответственности каждого из источников финансирования за финансовое обеспечение конкретных видов и объемов медицинской помощи.

Испытывая трудности с управлением системой здравоохранения, финансируемой из нескольких источников, отдельные субъекты РФ предпринимают попытки «скорректировать» (как правило, посредством неформальных договоренностей и процедур) разграничение  расходных обязательств между бюджетами  и системой ОМС. Наиболее распространенный вариант такой «корректировки»  был описан выше – посредством  недофинансирования платежей на ОМС  неработающего населения и перераспределения  «высвобождающихся» средств в пользу прямого бюджетного финансирования. По данным ФФОМС, в 2001 г. в 63 регионах фактические поступления средств на ОМС неработающего населения были ниже сумм, утвержденных в бюджетах ТФОМС, а в 19 из них  фактические поступления составили менее 60% годовых назначений.  Крайний случай представляет собой г. Москва, где в нарушение федерального законодательства платежи на ОМС неработающего населения не планируются и не поступают. В бюджете доходов и расходов Московского городского ТФОМС указывается, что «платежи на ОМС неработающего населения отражаются в составе расходов бюджета г. Москвы на здравоохранение и перечисляются непосредственно в ЛПУ Департаментом здравоохранения г. Москва и управлениями здравоохранения административных округов».

Если  в г. Москва неперечисление городским бюджетом платежей на ОМС неработающего населения в бюджет ТФОМС открыто признано и зафиксировано в официальных документах, то в других субъектах РФ имеет место неформальная договоренность о прямом перечислении средств на ОМС неработающего населения на счета ЛПУ. Например, до 2002 г. включительно в Республике Бурятия средства на ОМС неработающего населения учитывались в доходах ТФОМС, но реально перечислялись на счета ЛПУ («транзитом» через счета ТФОМС) и  в бюджетной отчетности действительности отражались  не по виду расходов 316 «Средства бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения, перечисленные фондам обязательного медицинского страхования», а по видам расходов, соответствующим типу учреждения-бюджетополучателя («Больницы, родильные дома, клиники, госпитали», «Территориальные медицинские объединения» и др.).

Помимо  этого, неформальная «корректировка»  законодательно установленного разграничения  расходных обязательств между бюджетами  и системой ОМС происходит не только посредством количественного перераспределения  финансовых ресурсов, но и путем  изменения объектов разграничения, т.е. содержания самих расходных  обязательств. Если действующее законодательство предполагает разграничение финансирования ТПГГ в основном по видам и объемам  медицинской помощи (и отчасти  – по статьям экономической классификации), то на практике во многих регионах между  бюджетами и системой ОМС разграничиваются преимущественно виды затрат ЛПУ, иными  словами, статьи экономической классификации. Как правило, за счет средств бюджетов в учреждениях здравоохранения  финансируется полностью или  в значительной степени заработная плата с начислениями (которая  должна софинансироваться за счет средств бюджетов и ОМС пропорционально объемам помощи по ТПОМС и по мероприятиям бюджета) и оплата коммунальных услуг, за счет средств ОМС – медицинские расходы и продукты питания.  Такое разграничение расходных полномочий имеет несколько причин: приоритетность расходов на заработную плату работникам бюджетной сферы способствует закреплению этой статьи расходов (а также начислений на оплату труда) за бюджетами; централизация расчетов за поставки энергоресурсов, практикуемая во многих регионах,  обуславливает включение оплаты коммунальных услуг целиком в обязательства бюджетов; наконец, финансирование одних и тех же статей расходов за счет разных источников пропорционально объемам медицинской помощи видится работникам ЛПУ обременительной обязанностью, поскольку это усложняет учет и отчетность.

Являются  ли подобные решения проблем, порождаемых  двухканальным финансированием  ТПГГ, оптимальными? По нашему мнению, нет.

Во-первых, такое перераспределение расходных  полномочий приводит к деформации всей системы ОМС и ее ключевого  принципа, согласно которому финансируется  не содержание медицинского учреждения,  а оплачивается объем оказанной  населению медицинской помощи. В  условиях прямого бюджетного финансирования (по смете расходов) объем средств, получаемых ЛПУ, как правило, не зависит  напрямую от объемов оказанной ими  помощи. Сказанное не исключает того, что в роли информированного покупателя медицинской помощи могут выступать  и органы управления здравоохранением либо органы местного самоуправления; более того, есть примеры активного  управления количественными и качественными  параметрами медицинской помощи со стороны органов управления здравоохранения  и пассивной позиции страховщиков. В некоторых регионах законами о  региональном бюджете утверждаются планы предоставления государственных  услуг бюджетными учреждениями в  натуральных показателях, в которые, в частности, включаются плановые объемы бюджетных услуг для учреждений здравоохранения. Тем не менее, необходимо признать, что система ОМС обладает более развитым набором инструментов (оплата счетов ЛПУ по тарифам на медицинские услуги) и институтов (СМО, обеспечивающие независимую экспертизу качества медицинской помощи и защиту прав застрахованных), позволяющим ей выполнять функции покупателя услуг ЛПУ. Анализ исполнения объемных показателей ТПГГ отдельных регионов в 2001 и 2002 гг. показывает, что относительные значения отклонений фактических объемов помощи от плановых по всем видам помощи меньше для медицинской помощи по ТПОМС, чем для медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетов, что, возможно, свидетельствует о более эффективном планировании объемных показателей либо более эффективном управлении ими  в системе ОМС. Иными словами, есть признаки того, что система ОМС реализует заложенные в ней преимущества. Кроме того, само стремление органов местного самоуправления сократить платежи на ОМС неработающего населения и направить больше средств напрямую ЛПУ в большинстве случаем обусловлено желанием учредителя обеспечить содержание подведомственных ЛПУ, в том числе – с сохранением избыточных мощностей.

Во-вторых, перераспределение расходных обязательств и финансовых ресурсов в пользу бюджетов сокращает возможности для устранения конфликта интересов между областными органами государственной власти и  органами местного самоуправления. Как  показывает практика, орган управления здравоохранением заинтересован в  оптимизации структуры медицинской  помощи и сети ЛПУ в целях достижения стратегических целей развития отрасли, в то время как органы местного самоуправления преследуют собственные  интересы, противоречащие стратегическим целям государственной политики, и стремятся сохранить наличную сеть и штаты бюджетных учреждений. Автономия органов местного самоуправления не позволяет региональным властям  административно вмешиваться в деятельность муниципальных систем здравоохранения. В то же время территориальные фонды ОМС и страховщики обладают экономическими рычагами влияния на объемы и структуру медицинской помощи, предоставляемой муниципальными ЛПУ. Поэтому увеличение доли финансовых ресурсов здравоохранения, распределяемых по каналам ОМС, и формализация процесса межбюджетного регулирования на основе прозрачной методики выравнивания подушевой бюджетной обеспеченности могли бы побудить органы местного самоуправления содействовать структурной перестройке отрасли.

В-третьих,  большая часть описанных выше попыток изменить разграничение  расходных обязательств противоречит федеральному законодательству, на что постоянно указывают проверки ФФОМС и Счетной палаты РФ.

      Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003-2005 гг.) определяет, что «в период до 2005 г. в рамках развития системы  ОМС необходимо создать предпосылки  к завершению перехода к преимущественно  страховой форме мобилизации  финансовых средств, а также к  подушевому принципу финансирования здравоохранения, что позволит экономически стимулировать эффективные варианты использования имеющихся ресурсов». Следовательно, федеральное правительство в качестве одного из  приоритетных направлений реформирования здравоохранения определило постепенный переход от бюджетно-страховой системы финансирования отрасли к страховой. По нашему мнению, такой переход будет способствовать более эффективному обеспечению конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.  Для этого необходимо:

• включить в структуру тарифа  на  медицинские  услуги в системе ОМС все статьи расходов, за исключением капитального ремонта и приобретения наиболее дорогостоящего оборудования;
• критически пересмотреть перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемых за счет бюджетов, с целью передачи части этих обязательств в систему ОМС (например, финансирование профилактической работы);
• повысить подушевой норматив платежей на ОМС неработающего населения для обеспечения сбалансированности  возросших расходных обязательств и финансовых ресурсов системы ОМС, а также обеспечить исполнение бюджетных назначений по данному виду расходов. В данном случае речь идет не об увеличении расходных обязательств бюджетов, а о перераспределении части средств в пользу страхования неработающего населения за счет прямых бюджетных расходов на содержание ЛПУ.

Таким образом, в идеале финансовое обеспечение  ТПГГ должно осуществляться преимущественно (на 70-80%) за счет средств ОМС.  Бóльшая часть финансовых ресурсов должна поступать в ЛПУ в форме оплаты медицинских услуг по ценам (т.е. тарифам), обеспечивающим компенсацию всех переменных и большей части условно-постоянных издержек на оказание соответствующей единицы помощи.  Напрямую из бюджетов следует финансировать капитальный ремонт,  приобретение дорогостоящего оборудования, распределение которого действительно требует централизованного планирования, а также узкий круг социально опасных заболеваний,  образовательных и научных программ. При необходимости централизации закупок лекарств и медицинской техники главврачи могут объединиться между собой или на договорной основе делегировать право таких закупок органам управления здравоохранением или страховым компаниям.

Безусловно, перераспределение финансовых ресурсов и расходных обязательств в пользу страхового сегмента системы само по себе не решает задачи повышения эффективности  общественных расходов на здравоохранение. Данное направление реформирования может и должно осуществляться согласованно с другими мероприятиями –  пересмотром (а если говорить без обиняков – сокращением) государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи, реструктуризацией сети ЛПУ, совершенствованием методов оплаты медицинской помощи, развитием координации деятельности органов управления здравоохранением на региональном и местном уровнях  и  территориальных фондов ОМС.