Медицинское страхование

Первый раздел ведомости содержит сами платежи  в Федеральный и территориальный  фонда обязательного медицинского страхования, а второй раздел содержит финансовые санкции.

По действующему закону отводится непосредственная роль страховщика страховой медицинской  организации. Они получают финансовые на осуществление ОМС от ТФОМС  по душевым нормативам в зависимости  от численности половозрастной структуры  застрахованного ими контингента  населения и осуществляют страховые  выплаты в виде оплаты медицинских  услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По положению  о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО  может выступать юридическое  лицо любой формы собственности  и организации, предусмотренной  российским законодательством, и имеющие  лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное МС граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются СМО раздельно. СМО  не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Свою страховую  деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования  с предприятиями, организациями,  иными хозяйствующими субъектами  и местной администрацией. По  таким договорам определяется  контингент застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с  ТФОМС на финансирование ОМС  населения в соответствии с  численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется по дифференцированному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.

3. Договоры с  медицинскими учреждениями на  оплату услуг, предоставляемых  застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные  договоры ОМС с гражданами, т.е.  полисы ОМС, в соответствии  с которыми предоставляется бесплатная  медицинская помощь в рамках  территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения  внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать  типовым правилам ОМС от 01.12.93г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным  с Росстрахнадзором.

В связи с  этим основными функциями СМО  являются:

участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

оплата медицинских  услуг, предоставляемых застрахованным;

осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по факту нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;

формирование  страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий  и запасного резерва;

инвестирование  временно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.

Состав и норматив расходов на ведение дела по ОМС, а  также нормативы страховых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым компаниям  на проведение ОМС, определяются ТФОМС. Сумма превышения доходов над  расходами направляется на пополнение резервов по ОМС в порядке и  размерах, определяемых ТФОМС.

Объем средств, ежемесячно передаваемых территориальным  фондом страховой медицинской организации на оплату медицинских услуг застрахованным, определяется числом застрахованных в данной организации и среднедушевым нормативом финансирования, рассчитываемым в порядке, утвержденном Федеральным фондом ОМС и согласованным с Минздравом РФ и с Минфином РФ.

1) Среднедушевой  норматив финансирования определяется  как частное от деления суммы  средств, собранных фондом за  месяц, за минусом отчислений  для восполнения нормированного  страхового запаса (его максимальная  величина - удвоенный расход на  оказание медицинской помощи  за предыдущий месяц) и расходов  на ведение дел на численность  населения территории. При наличии  у фонда дополнительных средств  Нф умножается на коэффициент индексации (Кин), согласованный фондом с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций и профессиональными медицинскими ассоциациями.

2) Дифференцированный  среднедушевой норматив (Нфд) для филиалов фонда, используемый в целях выравнивания средств ОМС в пределах территории, рассчитывается как произведение Кин*Нф*Кпз, где Кпз - коэффициент предыдущих затрат, определяемый в относительных единицах на основе финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения, закрепленных за филиалом за последние три года.

3) Дифференцированный  среднедушевой норматив (Нсд) для финансирования страховых медицинских организаций рассчитывается как произведение Нфд*Кпв, где Кпв - средний коэффициент половозрастных затрат для застрахованного организацией контингента, определяемый на основе коэффициента затрат для каждой из половозрастных групп относительно эталонной (обычно застрахованные в возрасте 20 - 25 лет) и доли каждой из половозрастных групп в составе застрахованного контингента.

В настоящее  время для оплаты медицинских  услуг используется несколько способов. Для оплаты лечения в стационарах  применяют:

оплату согласно смете расходов (финансируется 11,2% стационаров  на начало 1996г.);

среднюю стоимость  пролеченного больного (7,5%);

за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КГС) или медико-экономическим стандартам (МЭС) (50,4%);

число койко-дней (29,4%);

комбинированный способ оплаты (1,5%).

Оплату лечения  в амбулаторно-поликлинических учреждениях  производят:

по смете расходов (20,3% поликлиник);

по среднедушевому нормативу (16,6%);

за отдельные  услуги (29,5%);

за пролеченного больного (27,6%);

Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Ее главной задачей выступает  оплата страховых случаев. 
 
 
 
 

Заключение

В последнее  десятилетие стал очевидным глубочайший  кризис российского здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общим замедлением  темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным  обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Стал насущным переход к новой системе организации  здравоохранения. Более того, назрела  необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.

Система здравоохранения  в России нуждалась прежде всего в антимонопольных мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям отрасли; в противном случае нарастала социальная напряженность так как медицинские учреждения не удовлетворяли потребности населения. На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и принят Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.

Согласно заложенным в Законе принципам, новая бюджетно-страховая  система финансирования здравоохранения  предполагает, что медицинское страхование  должно осуществляться на многоуровневой основе и использовать для этого:

* прежние каналы  бюджетных ассигнований (для обязательного  страхования наименее защищенных  групп населения и для выполнения  части социальных программ на  республиканском и местном уровнях);

* специальные  внебюджетные фонды, (федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формируемые из взносов предпринимателей и самодеятельных граждан на обязательное медицинское страхование);

* средства государственных  и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих  субъектов;

* личные средства  граждан;

* безвозмездные  и (или) благотворительные взносы  или пожертвования;

* кредиты банков  и других кредиторов;

* иные источники  не запрещенные законодательством .

Кроме обязательного (социального) медицинского страхования  законом вводится добровольное медицинское  страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных  базовыми программами медицинского страхования.

Законодательно  определены субъекты медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая  медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.

Вся система  медицинского страхования создается  ради основной цели - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

Страхователями  определены все работодатели, (включая  самодеятельную часть населения), а  также бюджетные организации. Внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования также являются страхователями, призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но и организовать систему учета, поступления и расходования средств  на обязательное медицинское страхование.

Страховые организации - это именно те новые структуры, которые появились на рынке медицинских  услуг и стали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющей посреднические функции. Главное - воплотить в жизнь основной принцип страхования : " Деньги идут за пациентом". Для пациента это означает, что страховая компании экономически заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков - что они перестают получать деньги "по потребности", их приходится зарабатывать. Таким образом, медицинское страхование гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), в которых производятся и предоставляются медицинские  услуги, выступают на рынке продажи  страховых услуг как самостоятельно хозяйствующие субъекты, несущие "предпринимательский  риск" в конкурентной борьбе за право  заключения договоров со страховыми компаниями, располагающими платежными средствами застрахованного населения.

Главная цель введения . медицинского страхования - создать рыночную среду для работы учреждений здравоохранения, что в свою очередь позволит мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и населения путем дополнительного страхования. Создается рынок медицинских услуг, который превращает руководителей лечебно-профилактических учреждений в продавцов этих услуг. 

Список  используемой литературы

1. Конституция  Российской Федерации

2. Закон РФ  от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации» (с последующими изменениями  и дополнениями). М., 1999.

3. Проект Федерального  Закона «О здравоохранении в  Российской Федерации». М., 2002.

4. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества  услуг учреждений здравоохранения  в условиях страховой медицины - М.:ИСЭПН РАН, 

5. Гришин В.В., Семенов В.Ю. Обязательное медицинское  страхование: организация и финансирование. М., 1999.- 2008.

6. Материалы  по обобщению арбитражной практики  по делам с участием территориальных  фондов обязательного медицинского  страхования. - М.: «Федеральный фонд  ОМС». - М., 1997

7. Основы страховой  деятельности./Под ред.Т.А.Федорова.- М.:Изд.- -во БЕК, 2009.