Медицинское страхование

Гражданам России при обращении в лечебные медицинские  учреждения гарантируется получение  медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного  медицинского страхования.

Реализацию государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков.

Страховая медицинская организация может быть учреждена в любой организационно-правовой форме и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 минимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая организация обязана иметь государственную лицензию на право про-ведения обязательного медицинского страхования. Такие лицензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (области, республики, края, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга).

Застрахованные  граждане обязаны иметь именной  полис обязательного медицинского страхования, который вручается  им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем  по ее поручению. На отдельных территориях  полис может быть получен в медицинском учреждении - поликлинике по месту основного жительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за полученном медицинской помощи в лечебное учреждение за исключенном скорой (срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинских учреждении и включено в целевые программы здравоохранения.

Медицинские учреждения - поликлиники или больницы -получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.

Движение финансовых средств, в системе обязательного медицинского страхования строго регламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1.4. Финансовые средства  государственной,  муниципальной систем  здравоохранения.

В июне 1991 г. был  принят закон "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации". Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим законом, состояла в следующем. Финансирование здравоохранения  должно происходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов. Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих осуществляется за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере - за счет бюджетных ассигнований. Объем  и условия оказания бесплатной медицинской  помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных  программах, принимаемых на основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемая  населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими организациями. Включение частных страховых  компаний должно было ввести элементы свободного рынка и конкуренции  покупателей в систему медицинского страхования .

Вместе с тем, предусматривалось сохранение государственных  органов управления здравоохранением, которые должны были выполнять функции  контроля и заниматься разработкой  и реализацией целевых программ, предмет которых лежит за рамками  тех видов медицинской помощи, которые предоставляются в системе  ОМС. Это изначально создавало ситуацию двоевластия, так как формировалась двухканальная система финансирования медицинских учреждений.

Нетрудно заметить, что такая система финансирования обществом здравоохранения, по сути дела, воспроизводила в несколько  иной форме и развивала ту систему, которая предусматривалась моделью "нового хозяйственного механизма", внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в  страховые взносы из бюджета по фиксированным  ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению  превратилась в идею базовой программы  ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения  и заинтересованным организациям заключать  договоры на выполнение услуг сверх  вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного  медицинского страхования. В дополнение к модели бюджетной медицины в  модели ОМС появился новый источник гарантированного поступления средств в сферу здравоохранения - платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию.

Изменения в  порядке финансирования здравоохранения  были продолжением прежних попыток  преобразования финансовых потоков  в отрасль. Однако в том, что касается организации финансовых потоков  внутри отрасли, модель ОМС предполагала принципиальные нововведения. В системе  здравоохранения появляются новые  субъекты - страховые медицинские  организации. Предприятия и органы государственного управления, выступающие  страхователями, должны заключать договоры со страховыми организациями, которые  в свою очередь выбирают медицинские  учреждения и оплачивают лечебно- профилактическую помощь, предоставляемую застрахованным людям.

Закон "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации", предусматривал, что  переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг[5,72]. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в закон были внесены существенные изменения.

Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991 г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские  организации, независимые от органов  управления здравоохранением и медицинских  учреждений. Не предусматривалось наличия  каких-либо специальных организаций  для сбора и аккумулирования  взносов на ОМС. В 1993 г. закон был  дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования. Их статус был  определен как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов. При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. В 1994 г. 52% филиалов территориальных фондов ОМС выполняли функции страховщиков.

Таким образом, модель финансирования медицинской  помощи, предусмотренная законом, стала "двухступенчатой": сначала средства поступают в государственные  фонды обязательного медицинского страхования, затем - негосударственным  страховым медицинским компаниям, которые заключают контракты  непосредственно с медицинскими учреждениями. Аналоги такой двухступенчатой  модели существуют в Нидерландах, Израиле, Чехии. Особенностью российской модели стало разрешение выполнять функции  страховщиков организациям первой ступени - территориальным фондам ОМС. Если страховых компаний недостаточно, то фонды вправе сами заключать контракты  с медицинскими учреждениями.

Права и ответственность  органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены законодательством. Это создало  основу для возникновения серьезных  коллизий в процессе практического  введения системы ОМС. Момент введения системы обязательного медицинского страхования был перенесен на год. И, тем не менее, к началу 1994 г. многие необходимые нормативные  документы не были подготовлены и  отработаны. Основное внимание на подготовительном этапе уделялось преобразованию внешних каналов финансирования отрасли - лидеры медицинского сообщества стремились быстрее реализовать возможность ввести целевой налог (взносы на ОМС) для финансирования здравоохранения. Такой налог в размере З,6% от фонда заработной платы был введен 1993 г. за счет соответствующего сокращения взносов в Пенсионный фонд. Из общих 3,6% одна часть - 0,2% - направляется в федеральный фонд ОМС, другая - 3,4% - аккумулируется территориальными фондами ОМС.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 2. Специфика работы ТФОМС

2.1. Особенности формирования  и использования  бюджета территориального  фонда обязательного  медицинского страхования

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов  РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

части страховых  взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;

средств, предусматриваемых  в бюджетах субъектов РФ на ОМС  работающего населения (3,4% ФОТ);

доходов, получаемых от использования временно свободных  средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные  ценные бумаги;

средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским  учреждениям и другим субъектам;

средств, получаемых от применения финансовых санкций к  страхователям за нарушение порядка  уплаты страховых взносов.

Главной задачей  ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов  РФ на принципах всеобщности и  социальной справедливости. На ТФОМС  возложена основная работа по обеспечению  финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет  следующие функции в организации  ОМС:

собирают страховые  взносы на ОМС;

осуществляют  финансирование территориальных программ ОМС;

заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО  программ ОМС по утверждаемым ТФОМС  дифференцированным душевым нормативам;

осуществляют  инвестиционную и иную финансово-кредитную  деятельность, в том числе предоставляют  страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе  нормированный страховой запас  в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до Ѕ месячного объема);

осуществляют  выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и  районов;

разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан  на соответствующей территории;

организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;

участвуют в  разработке тарифов оплаты медицинских  услуг;

осуществляют  взаимодействие с федеральными и  другими территориальными фондами.

Руководство деятельностью  ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а  исполнительный директор назначается  местной администрацией.