Уролитиаз – мочекаменная болезнь

 

      Продольным разрезом  стенки дна или его верхней  части длиной 2 – 3 см вскрывают мочевой пузырь. В его полость вводят пальцы и извлекают камни. Проверяют проходимость уретры введением катетера через ее внутреннее отверстие. В полость мочевого пузыря вводят 10 мл 0,25 – 0,5%-ного раствора новокаина с антибиотиками.

 

      Стенку мочевого пузыря зашивают наглухо двухрядным швом тонким кетгутом: первый шов по Шмидену, не захватывая слизистой оболочки, так как находящиеся в просвете пузыря нити могут стать местом отложения солей и образования конкремента (М.К. Кольчицкий, 1989); второй  серозно-мышечный по Плахотину-Садовскому. После наложения шва снимают марлевые салфетки, удаляют лигатуры - держалки и погружают мочевой пузырь на место, в брюшную полость (А.А. Паршин,1999). В предпузырное пространство вводят дренаж и послойно зашивают переднюю боковую стенку живота. На рану брюшной стенки накладывают трехэтажный шов: первый — непрерывный на брюшину, второй — непрерывный на поперечную фасцию и апоневроз брюшной поперечной мышцы, третий — узловой на кожу. Кожные швы снимают на 8 – 10-й день после операции. В полость пузыря в последующем вводят 5 мл 0,5 %-ного раствора новокаина с антибиотиками (А.А.Паршин, 1999).

 

      2.4.1. Цистотомия у  лошадей по Геккелю.

 

   Для этого делают параанальный  разрез 10—15 см, пальцами раздвигают  параректальную рыхлую клетчатку на глубину 15—20 см до уровня шейки мочевого пузыря и рукой, введенной в прямую кишку, подводят камень к шейке мочевого пузыря. Оператор берет длинные сомкнутые ножницы, вводит их через рану до шейки мочевого пузыря, брашнами перфорирует стенку последнего и, раздвигая их, увеличивает рану до 2—3 см. Затем в рану вводит два пальца, захватывает ими камень и извлекает. Через эту рану или введенный катетер мочевой пузырь тщательно промывают раствором фурацилина 1 : 5000. Рану осушают, вводят в нее до шейки мочевого пузыря дренаж, пропитанный 10%-ным линиментом синтомицина, меняют его 1—2 раза в день до полного заживления раны мочевого пузыря. [1]

 

   2.4.2. Цистотомия у баран.

   У баранов камни из  мочевого пузыря удаляют через  парамедианный разрез брюшной стенки с последующей цистотомией.

   У животного вывести мочевой  пузырь из брюшной полости  не удается, поэтому целесообразно  рассекать брюшную стенку от  пупка до лонных костей. Кроме  того, приходится оттеснять или  иссекать сальник, толщина которого у жирных баранов может достигать 1,5—2 см. После этого открывается свободный доступ к мочевому пузырю, из которого удаляют мочу иглой с резиновой трубкой, рассекают стенку мочевого пузыря и извлекают камни. Затем накладывают кетгутовые швы по Черни. У быков и коров цистотомия технически трудно выполнима.

 

      2.5.Удаление мочевого  пузыря.

 

      (CYSTOECTOMIA)

 

      Доступ такой же, как и при цистотомии. После  мобилизации мочевого пузыря, перевязки  его кровеносных сосудов и  пересечения мочеточников производится цистоэктомия. А из сегмента тонкой кишки создают новый резервуар, куда пересаживаются отсеченные мочеточники.

 

      Резервуар можно  создать двумя способами.

 

      1. Вариант.

 

      На брюшине выкраивают  петлю подвздошной кишки длиной 3-5 см.

 

      Непрерывность тонкой  кишки восстанавливают анастомозом  конец в конец. Проксимальный  конец выкроенной петли зашивают  наглухо двухрядным швом, дистальный  вшивают в переднебоковую стенку  живота.

 

      В созданный резервуар  пересаживают мочеточники.

 

      2. Вариант.

 

      Оба конца изолированной  кишечной петли зашивают наглухо.

 

      Кишечную петлю  перемещают в малый таз и  накладывают соустье между боковой  поверхностью кишки и началом  мочеиспускательного канала. В петлю  вшивают оба мочеточника.

 

      2.6.Вскрытие уретры.

 

       (URETHROSTOMIA)

 

      В зависимости  от конкретного случая кобелям  и котам проводят три вида  уретростомии - дистальную, скротальную  и перинеальную. У котов проводят  промежностную, прелонную и перинеальную  уретростомию с ампутацией полового члена.

 

                       2.6.1. Дистальная уретростомия (у собак)

 

      Показания. Наличие  конкремента в мочеиспускательном  канале у каудального конца  кости полового члена. Стоит  отметить, что в большинстве случаев  конкременты локализуются именно в этом месте.

 

      Техника. Внешний  покров натягивают каудальнее  кости полового члена и приподнимают  вместе с половым членом. Как  правило, через кожу пальпируется  камень или пуговчатый конец  зонда. Разрез ведут по шву  над местом закупорки ровно по средней линии, при этом периодически контролируя пальпацией положение камня или головки зонда. При этом на 2-3 см разрезают кожу, а также после рассечения парной мышцы, тянущей половой член назад – губчатое тело полового члена и слизистую оболочку. Уретральные камни, находящиеся каудальнее места разреза, часто самопроизвольно вымываются под давлением наполненного мочевого пузыря. При необходимости их удаляют петельным катетером. Распложенные краниально камни выдавливают при помощи зонда. Прочно сидящие конкременты можно удалить при помощи небольшой ложечки, соответствующей просвету мочеиспускательного канала.

 

      Введением эластичного  уретрального катетера и промыванием  холодным раствором электролита  до мочевого пузыря проверяют  проходимость мочеиспускательного канала.

 

      Если не накладывать  шов, заживление разреза уретры  происходит, как правило, без стенонизаци  в течение нескольких недель. Однако для предотвращения значительного  кровотечения из пещеристого  (кавернозного) тела и подкожной инфильтрации мочи рекомендуется временно пришить край слизистой оболочки мочеиспускательного канала к краю раны кожи тонкими атравматическими нитями по типу кругового шва.

 

      При уретростомии  в целях создания постоянного  свища нити оставляют до полного завершения рубцевания.

 

      Иногда в последующем  возникает необходимость закрытия  искусственного наружного свища  мочеиспускательного канала. Для  этого уретру как можно ровнее  отделяют от кожи. При этом  важно, чтобы при захвате стенки  уретры не повреждались ткани. Свободный край зашивают над введенным уретральным катетером рассасывающимися атравматическими нитями (толщиной 1-2) по типу узлового шва. При этом стараются не проколоть слизистую оболочку. Затем зашивают кожную рану.

 

      Катетер (желательно жесткий) фиксируют на брюшной стенке для обеспечения мочевыделения в течение нескольких дней.

 

      2.6.2.Скротальная уретростомия (у собак)

 

      Показания. Стриктура  дистальной части мочеиспускательного  канала, уролитиаз.

 

      Техника. После  кастрации кожу мошонки иссекают в форме эллипса вокруг шва мошонки, таким образом, чтобы можно было без натяжения и образования мешковидного расширения совместить оставшуюся часть края разреза. В каудальной части раны уретру открывают тупым путем и делают на ней разрез длиной около 3 см. Край слизистой оболочки пришивают к коже атравматическим нерассашивающимся шовным материалом. В краниальной части края кожи сшивают.

 

2.6.3. Перинеальная уретростомия (у  собак)

 

      Показания. Конкременты  в мочеиспускательном канале в области промежности.

 

      Техника. Задний  проход закрывают кисетным швом  или пришитым сверху тампоном. Кожу разрезают по средней  линии на уровне выреза седалищной  кости. При этом можно прощупать  уретру, выделенную при помощи  катетера. Доступ к уретре открывают посредством препарирования тупым путем между парной мышцей, тянущей половой член назад, и такой же парной луковично-губчатой мышцей. После этого делают разрез уретры длиной около 3 см, а затем удаляют камни промыванием или с использованием ложечки или петельного катетера. Уретральный катетер вводят до мочевого пузыря.

 

      Края разреза слизистой  оболочки пришивают к краям  раны кожи атравматическими нерассасывающимися  нитями.

 

      2.6.4.Перинеальная  уретростомия с ампутацией полового  члена (у котов)

 

      Показания. Закупорка  мочеиспускательного канала.

 

      Техника. Кожу  разрезают по кругу вокруг  отверстия крайней плоти. По  шву мошонки делают разрез  до точки, расположенной на  расстоянии около 15 мм вентральнее  заднего прохода. Затем, если кот не кастрирован, производят кастрацию при закрытых семенниках и закрытом семенном канатике. После этого половлй член обнажают до участка, расположенного проксимальнее бульбоуретральных желез. Сначала по обеим сторонам рассекают седалищно-кавернозную мышцу вместе с седалищно-уретральной мышцей и останавливают кровотечение из кровеносного сосуда на культе мышцы. Затем рассекают мышцу, тянущую половой член назад, непосредственно дистальнее вентральной петли прямой кишки, а также рядом с головкой и разрезают мочеиспускательный канал над катетером. Ножницами расширяют отверстия примерно до 25 мм до места, расположенного проксимальнее бульбоуретральных желез, и с обеих стон на края разреза мочеиспускательного канала накладывают по одному зажиму «москит».

 

      Если до этого  катетер невозможно было ввести, теперь, после удаление конкремента  небольшой тупой ложкой, его продвигают  до мочевого пузыря. При этом  необходимо внимательно следить  за тем, чтобы моча не стекла  в рану. Затем края разреза  мочеиспускательного канала пришивают к краю кожной раны (медленно рассасывающаяся синтетическая нить).

 

      Первый стежок  делают в проксимальном углу  раны. Иглу проводят через кожу, под углом к краю разреза  и перпендикулярно, через стенку  мочеиспускательного канала снаружи внутрь, а с другой стороны – изнутри наружу через стенку мочеиспускательного канала, а также под углом через кожу в обратном направлении. Затем стенку мочеиспускательного канала пришивают прерывистым узловым швом к коже по длине разреза. Во избежание неравномерного натяжения краев раны стежки накладывают поочередно с одной и другой стороны.

 

      На периферийном  крае разреза мочеиспускательного  канала половой член перевязывают (рассасывающиеся нити) и отделяют. Затем накладывают обратные стежки  на проксимальный угол раны мочеиспускательного канала.

 

      Закрытие раны

      Края раны поверхностной  фасции и подкожного слоя сшивают  над культей полового члена  узловыми стежками (рассасывающийся  шовный материал). Затем накладывают  кожный шов.

 

      2.6.5. Промежностная уретростомия (у котов).

 

      Показания. Выполняется  для устранения закупорки уретры  в дистальной части (до входа  в тазовую полость), а также  рекомендуется, если болезнь рецидивировала  в течение 6 – 12 месяцев после  консервативного устранения первого случая.

 

      Необходимо проделать  ретроградную цисторентгенограмму,  для уверенности в том, что  нет аномалий в проксимальной  уретре.

 

      Техника операции. Кота располагают в вентральном  положении с хвостом поверх  спины. Кисетный шов накладывается на кожу вокруг ануса и проделывается общехирургическая подготовка. Далее выполняется ПУ по Вильсону, с некоторой модификацией: имплантация пластиковой муфты в уретру не рекомендуется, потому, что имплантант препятствует заживлению и создает очаг хронической инфекции.

 

      Делается веретенообразный  разрез вокруг мошонки и препуция. У некастрированных котов мошонка  подтягивается медиально для  уверенности в том, что разрез  сделан вокруг основания мошонки.  Далее осуществляют кастрацию  с лигированием и удалением семенных канальцев.

 

      Препаровку продолжают  краниальнее к седалищно-кавернозным  мускулам, которые располагаются  от медиального края седалищной  шероховатости к пенису. Гемостат  накладывается на середину каждой  ножки мускула и лигируется  кетгутом 3-00; мускул отделяется от кости откручиванием. Данная процедура повторяется на другой стороне.

 

      При ретракции  полового члена дорсально можно  пропальпировать его вентральную  связку. Связка разрезается ножницами,  которые держат в контакте  с седалищной костью, чтобы не повредить тазовую часть уретры. Оставшаяся ткань дорсальнее члена также перерезается. Препаровку продолжают до появления бульбоуретральных желез.

 

      Поперечный разрез  делается через ретрактор пениса  и уретры на 2 см каудальнее  бульбоуретральных желез. Венозный или подключичный катетер вставляется в отверстие для поднятия уретры. Мускул-ретрактор пениса препарируется от вентральной части пениса и отделяется в месте своего прикрепления вблизи бульбоуретральных желез.

 

      Катетер удаляется и уретра разрезается вдоль средней линии; для этого используют тенотом или остроконечные ножницы. Разрез продолжают до краниального конца бульбоуретральных желез. Катетер вставляют в пузырь и промывают теплым изотоническим раствором для удаления остатков песка и белкового субстрата.

 

      Кровотечение контролируется  турникетом, делающим уретру более  натянутой и препятствующим накоплению  кровяных сгустков вокруг уретры.

 

      Изготовление турникета:  шовный материал или пупочную  ленту пропускают через кусок резиновой трубки и затем накладывают вокруг пениса на 1-2 см краниальней бульбоуретральных желез.

 

      Швы накладывают,  используя материал 3-00 0,5 метрической  системы, накладывая его через  периуретральную ткань и подкожную  фасцию, которая поможет снизить напряжение на уретру кожных швов. Правильное расположение бульбоуретральных желез и седалищно-кавернозных мускулов необходимо сохранить, чтобы избежать ротации уретры. Слизистая уретры пришивается к коже 4-00 мононитью нерассасывающегося материала (нейлон, полипропилен) с атравматичной иглой. Синтетический рассасывающийся материал не рекомендуется в связи с тем, что абсорбция этих швов приводит к воспалительной реакции с индурацией и в некоторых случаях дает формирование грануляционной ткани.