Ревматоидный артрит, полиартрит

Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско: болезненность не определяется. Патологические образования не определяются.

Глубокая  скользящая методическая топографическая  пальпация кишечника  и желудка по Образцову-Стражеско  и Василенко: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа, диаметром 2,5 см, плотной консистенции, не урчащая, безболезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластического тяжа, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется справа в виде безболезненного, эластического, слегка урчащего тяжа. Восходящий отдел толстой кишки в правом фланке не пальпируется. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в левом фланке в виде безболезненного, эластического, слегка урчащего тяжа.

Исследование  печени: при осмотре правого подреберья, эпигастральной области выбухания, расширение кожных вен, анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.

Перкуссия печени: верхняя граница печени находится на уровне 5 ребра, по правой окологрудинной, срединоключичной и переднеподмышечной линиям. Нижняя граница печени расположена по правой срединоключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги. По передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге – на уровне 7-8 ребер.

Размеры печени по Курлову:

1. первый размер – расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии, он равен 10см.
2. второй размер – расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии, он равен 9см.
3. косой размер печени соответствует нижней границе печени по левой реберной дуге, он равен 8см.

Пальпация печени: пальпируется нижний край печени – тонкий, гладкий, эластической консистенции, легко подворачивающийся при пальпации.

Исследование  желчного пузыря: при осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье никаких изменений не выявлено.  Желчный пузырь  не пальпируется.

Исследование  селезенки: при осмотре подреберье в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухание за счет увеличения органа не наблюдается.

Перкуссия селезенки: длинник по ходу 10 ребра – 7см. Поперечник– 5см.

Пальпация селезенки: орган не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту: орган не пальпируется.

Органы  мочевыделения: Осмотр области поясницы – без изменений. При пальпации почек в горизонтальном и вертикальном положении больного органы не пальпируются.  Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева не определяется. Болезненности при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек нет. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно не выявляется. При аускультации почечных артерий шумы не выявляются.

Нервная и эндокринная  система:

Сознание  ясное. Интеллект нормальный. Возрастное снижение памяти, речь не нарушена. Сон поверхностный, продолжительностью 4-5 часов. Координация движений, походка не изменены. Судороги, параличи отсутствуют. Рефлексы: реакция зрачков на свет (содружественная, быстрая); корнеальные, глоточные – сохранены.

Вторичные половые признаки соответствуют  возрасту и полу. Пигментация кожных покровов – не выявлена. При пальпации  щитовидной железы пальпируется перешеек, в виде тонкой эластической пластинки.

На изменения обоняния, осязания, зрения, вкуса больной не жалуется. Возрастное снижение слуха. 

Костно-суставная  система:

Ревматоидные  узлы, тофусы, депигментация, пигментация, индурация, язвенные дефекты, точечные некрозы – отсутствуют.

Позвоночник: сколиоз, наклон таза, контрактура околопозвоночных и ягодичных мышц – отсутствуют. Симптом Тамайера и Кушелевского отрицательны.

Тазобедренный сустав: хромота, «утиная походка» - отсутствуют. Тест Томаса, признак Фабере отрицательный.

Коленный сустав: Болезненный при пальпации. Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений. Атрофия четырехглавой мышцы – отсутствует.

Голеностопный сустав и область  стопы: Ахиллобурсит слева с распространением на нижнюю треть голени. Мортоновский палец – нет. Молоткообразные пальцы, петушынная деформация, разгибательная деформация, телалгия пятки – отсутствуют с обеих сторон.

Предплюсневые суставы: Болезненно при пальпации суставов обеих ног.

Плюсне-фаланговые суставы: Болезненно при пальпации всех пальцев стоп.

Межфаланговые суставы: Болезненно при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Деформация стоп по типу hallus valgus.

Плечевой  сустав: Умеренно болезненно при пальпации. Ограничение движений. Атрофия надостной, подостной мышц, биципитальный синовит межбугорковой борозды – отсутствует. Субакромиальная сумка безболезненна. Симптом Яргезона отрицательный.

Локтевой  сустав: Небольшая болезненность при пальпации. Локтевого бурсита нет. Симптом Томсена – отрицательный.

Запястье  и запястные суставы: Запястный сгибательный тест положительный справа и слева. Малая киста тыла запястья, анкилоз  запястья в положении сгибания и разгибания, контрактура Дюпюитрена, атрофия мышц I пальца со смещением к тылу конца левой кости, тыльное смещение локтевой кости – отсутствуют с обеих сторон.  Симптом Финкельштейна отрицательный с обеих сторон.

Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация за счет эксудотивно-пролиферативных изменений пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей.  Атрофия межостных мышц кистей. Невозможность сжатия кистей в кулак. Ульнарная девиация, деформация типа «шея лебедя», «пуговичная петля», «рука с лорнетом» отсутствуют с обеих сторон. Узелки Гибердена, Бушара – отсутствуют. Сгибательная контрактура дистальных суставов – отсутствует. Муляжные кисти, когтистая лапа – нет. 

Предварительный диагноз:

Основной  диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит. Нарушение функции суставов II степени. II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела.

Сопутствующий: нет

Осложненный: нет

План  обследования:

1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ мочи по Ничипоренко
4. Биохимический анализ крови
5. Капилляроскопия
6. Коагулограмма
7. Криоглобулины на ЦИК
8. Кал на я/глистов
9. Анализ крови на ВИЧ, ЭДС, НВS а/г
10. Определение группы крови и резус-фактора
11. А/т к РФ (Ig M) 12.подсчет индекса Das 28
12. Протеинограмма
13. Реовазография конечностей
14. серомукоид
15. СРБ
16. Тимоловая проба
17. ЦИК
18. Иммунограмма
19. Флюорография
20. ЭКГ
21. Эхокардиография и доплерография
22. Рентгенография кистей и стоп
23. Рентгенограмма коленных суставов
24. Рентгенограмма позвоночника
25. УЗИ внутренних органов
26. ФГДС
27. Электролиты (Na, K)

Результаты  обследования

1.Клинический  анализ крови: 

• эритроциты – 4,57*10¹² в 1л (4-5,6*10¹²)

• гемоглобин – 144 г/л (120-140 г/л)

• тромбоциты –309*10⁹/л (180-350*10⁹/л)

• лейкоциты –9,75*10⁹/л (4,3-11,3 *10⁹ /л)

• эозинофилы  – 1% (0,5-5%)

• нейтрофилы

   • п/я – 1% (1-6%)

   • с/я – 63% 47-72%)

• лимфоциты – 29% (19-37%)

• моноциты  – 6% (3-11%)

• СОЭ – 22 мм/ч (4-10 мм/ч)

Заключение: Синдром ускоренного СОЭ

2. Общий анализ мочи 

• окраска –  соломенно-желтый

• удельный  вес – 1020 (1010-1030)

• реакция – кислая (нейтральная или слабо кислая)

• прозрачность  неполная (прозрачная)

• сахар –  нет (нет)

• белок – 0,017 (до 0,033 г/л)

• эпителий  –  2-3  в поле зрения (0-3 в п.з.)

• лейкоциты –   0-1 в поле зрения (до 3 в п.з.)

• эритроциты  – 3-4 (нет)

• оксалаты  +

3. Анализ мочи по  Ничипоренко

   Лейкоциты 5300 (<4000)

   Эритроциты 1200 в 1 мл (<1000 в 1 мл)

   Цилиндры 400 (0-1 на 4 камеры подсчета)

   Оксалаты +

Заключение: повышенное содержание всех клеток

4. Биохимический анализ крови

   -   Общий белок – 66,5г/л ((66-88 г/л)

• Мочевина  – 6,54 ммоль/л (2,5-8,33ммоль/л)

• Креатинин – 102 ммоль/л (61-115 ммоль/л)

    -   Ферменты крови:

      ALT – 16,0 U/л (0-41 U/л)

       AST – 21,2 U/л (0-38 U/л)

-   Глюкоза крови – 3,7 ммоль/л (3,3-6,4 ммоль/л)

    -   Билирубин общий – 15,4мкмоль/л (8,6-21,0 мкмоль/л)

     -   Холестерин 5,19 ммоль/л (5,2-6,2 ммоль/л)

     -   Триглицериды 1,3 ммоль/л (0,45-0,81 ммоль/л)

     -   Щелочная фостотаза 175 U/л (1-270 U/л)

     -   ЛДГ 422 U/л (0-451U/л)

     -   ГГТ 15,7 U/л (0-66 U/л)

     -   Мочевая кислота 312мкмоль/л  (202-417 мкмоль/л)

     -   Креатинкиназа 54 U/л (0- 190 U/л)

     -   Фосфор 1,34 ммоль/л (0,84-1,45 ммоль/л)

5. Капилляроскопия

Видимость хорошая, фон розовый, контуры расширены  хаотично, количество их 3-4 в п.з., они  значительно укорочены, мествми  имеют вид точек.

Заключение: спастическое состояние капилляров.

6. Коагулограмма

    -  ПТИ 103% (90-105%)

    -  ПВ 15,5% (16,0%)

    -  Фибриноген 4,6 г/л (2-4 г/л)

    -  ТВ 16,6 сек (13-17 сек)

    -  АПТВ 37,5 сек (28-40 сек)

    -  РФШК 5 мг/100 мл (до 4 мг/100мл)

    -  Этаноловый тест « - » (отр.)

    -  МНО 0,9 (1,0-1,1)

Заключение: повышенное содержание фибриногена

7. Криоглобулины на  ЦИК 0,003

8.Кал на яйца гельминтов: яйца гельминтов в кале не обнаружены.

9. Анализ крови на ЭДС, ВИЧ – инфекцию – отрицателен НВS а/г положительный

10. Определение группы крови и резус-фактора – группа крови II, резус-фактор «+»

11. А/т к РФ, Индекс DAS 28

  -  РФ 40 мг/мл (до 20 мг/мл)

   -  Индекс DAS 28 (болезненные суставы – 45, припухшие суставы – 21, СОЭ 22мм/ч, ВАШ в баллах 6) = 3,3

Заключение: Повышение РФ соответствует II ст, индекс DAS соответствует умеренной степени активности.

12. Протеинограмма

   -   Общий белок 67,6г/л (66-88 г/л)

   -   Альбумины 47,33% (46,9-61,4%)

   -   Глобулины: альфа 1 3,19% (2,2-4,2%)