Медикаментозная терапия болей в животе не может быть однонаправленной у всех пациентов, ее выбор основывается на представлении о природе болей.

      При болях с локализацией в верхних  отделах живота выбор терапии  зависит от варианта функциональной диспепсии. При язвенноподобном  варианте назначают антисекреторные  препараты - ингибиторы протонного насоса (ИПН): омепразол, рабепразол 0,5 - 1 мг/кг в сутки однократно, курс 10 - 14 дней. При наличии НР согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса ESPGHAN и Российской гастроэнтерологической ассоциации показана эрадикационная терапия. Обычно назначают тройные схемы, включающие ИПН и 2 антибиотика (амоксициллин 50 мг/кг/сут, + кларитромицин 15 мг/кг/сут. или метронидазол 20 мг/кг/сут.), курс 7 - 10 дней.

      При дискинетическом варианте основой  лечения являются прокинетики: домперидон 1мг/кг/сут. в 3 приема за 30 мин до еды. Применение метоклопрамида в связи с высоким риском побочных реакций (30 - 40%) нежелательно. Курс назначения прокинетиков должен быть около 2 недель.

      При болях с локализацией в средних  и нижних отделах живота лечение  должно быть направлено на нормализацию моторики кишечника и снятие спазма и метеоризма. С этой целью у детей старшего возраста применяют:

• Блокаторы натриевых каналов, которые способствуют высвобождению внутриклеточного кальция и обладают спазмолитическим и нормализующим моторику действием - мебеверин по 1 т 2 - 3 раза в сутки,
• Спазмолитики гладкой мускулатуры - пинаверия бромид, отилония бромид, Папаверин, Феникаберан по 1 таб. 2 - 3 раза в сутки,
• Холинолитики - Риабал, Бускопан, препараты белладонны.

      У детей первых месяцев жизни, страдаюших кишечными коликами, эффективен Риабал в дозе 1 мг/кг/сут. в 3 приема перед кормлениями.

      При распирающих болях назначают  симетикон 2 - 3 раза в день, препарат способен разрушать пузырьки газа в  кишечнике. С этой же целью показано назначение адсорбентов: холестирамин, Фильтрум, Полифепан, Энтеросгель и др.

      Дополнительный  положительный эффект, обусловленный  нормализацией кишечного биоценоза, имеют препараты, содержашие пробиотики: Бифиформ, Линекс, Энтерол, и т.д. Их назначают 2 раза в сутки по 1 - 2 капсулы в течение 2-3 недель.

      Альтернативными направлениями купирования боли у детей с функциональными  расстройствами ЖКТ являются психотерапия, гипнотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, биологическая обратная связь.

      Таким образом, многочисленные случаи РБЖ у детей имеют не менее разнообразные причины. Для того чтобы разобраться в природе болей, поставить своевременный и правильный диагноз, необходимо учитывать "симптомы тревоги" и использовать строго направленные методы диагностики в зависимости от течения и локализации болей. Лечение следует проводить на основании выявленных причин болей, но с обязательным учетом индивидуальных ocoбенностей пациента и его окружения.

Компрессионный  стеноз чревного ствола как одна из причин хронических болей  в животе у детей

      И.А. Комиссаров, А.М. Игнашов, К.М. Комаров, А.С. Новикова

      Кафедра хирургии детского возраста СПбГПМА, Кафедра  госпитальной хирургии СПбГМУ, ДГБ  № 22, Санкт-Петербург.

         Синдром хронических болей в  животе характерен для многих  заболеваний в детском возрасте. По литературным данным, от 10 до 15 % детей и подростков страдают  хроническими абдоминальными болями. Проблема диагностики и лечения  этого состояния остается актуальной как для педиатров, так и для детских хирургов. В настоящее время известно, что одной из причин хронических болей в животе может быть компрессионный стеноз чревного ствола (КСЧС). Он возникает в результате сдавления его срединной дугообразной связкой диафрагмы и её внутренними ножками, а также нейрофиброзной тканью чревного сплетения и является наиболее частой причиной хронической ишемии органов пищеварения, которая клинически может проявляться рецидивирующим абдоминальным синдромом. Необходимо отметить, что работ, посвященных этому заболеванию в детском возрасте, крайне мало. До конца не определена тактика лечения и показание к операции декомпрессии чревного ствола. Все это явилось основанием для данного исследования.

         Целью нашей работы было изучение особенностей клинических проявлений КСЧС, оптимизация методов диагностики и лечения.

         В клиниках кафедры хирургии  детского возраста СПГМПА, госпитальной  хирургии СПбГМУ, на хирургическом  отделении ДГБ № 22 с 1983 по 2005 г. наблюдались 538 детей в возрасте от 5 до 18 лет с болями в животе. В 287 случаях абдоминальный синдром был хронический и носил приступообразный характер. В большинстве случаях боли локализовались в эпигастральной области и были связанны с приемом пищи или физической нагрузкой. Кроме болевого синдрома наблюдали и нейровегетативные расстройства в виде астении, головной боли, головокружения и парестезии верхних конечностей. При аускультации у части больных выявили систолический шум в области чревного ствола (по средней линии между мечевидным отростком и пупком).

         До поступления в клиники все  пациенты были ранее обследованы.  Им было выполнено ультразвуковое  исследование органов живота, фиброгастроскопия  и общеклинические анализы. Долгое  время дети наблюдались у гастроэнтерологов  и педиатров с диагнозами хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей и т. п. В 24 случаях больным была выполнена аппендектомия, но приступы болей сохранялись.

         В клинике всем детям было  проведено комплексное обследование. Оно включало в себя ирригографию, колодинамическое исследование и эндоректальную ультрасонографию для исключения патологии со стороны толстой кишки и аноректальной зоны. Кроме этого выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование непарных висцеральных артерий. Объектом исследования был чревный ствол (ЧС) и верхняя брыжеечная артерия (ВБА). Исследование проводили на диагностических системах «Mark-600» и «HUI-3000» фирмы «ATL» (США) с использованием механического ротационного трехэлементного датчика с углом сканирования в секторе 90°, с частотой ультразвука 3 МГц и электронного с частотой 2–4 МГц. Применяли двухмерный (в реальном масштабе времени) и доплеровский режимы работы прибора. Синхронно с двухмерной эхографией осуществляли регистрацию доплеровской импульсной спектрограммы кровотока, полученной из переменного анализируемого объема крови. Размер его меняли в зависимости от диаметра сканируемого сосуда от 3 до 9 мм. Проводили цветное доплеровское и энергетическое картирование внутрисосудистого кровотока, которое позволяло наиболее точно определять диаметр сосуда за счет лучшей визуализации его просвета и подчеркивало контуры стенки, особенно в области стенозирования.

         Спектрограммы кровотока обрабатывали  на полуавтоматическом компьютерном  видеоанализаторе фирмы «Micro-Sonics» (США), вводя видеосигнал непосредственно с ультразвукового сканера (в режиме online). При использовании сканера «HDI-3000» спектрограммы кровотока анализировались автоматически по программе «High Q».

         Обследование пациента проводили  натощак, после кратковременного отдыха в положении лежа на спине с приподнятой под углом 30° головной частью кровати при спокойном дыхании, на максимальном вдохе и выдохе при задержке дыхания. Секторный датчик располагали в эпигастральной области по средней линии живота, добиваясь наилучшей визуализации брюшной части аорты, ЧС и ВБА. ЧС лоцировался в виде отходящего под углом от передней поверхности аорты сосуда. На 1–2 см ниже ЧС четко определяли отходящую от аорты верхнюю брыжеечную артерию. Учитывали эксцентричный характер сужения ЧС и анатомические варианты его отхождения от аорты, добивались визуализации просвета сосуда в области наиболее выраженного стеноза. По секторным эхограммам оценивали диаметр сосуда на различных уровнях, характер контура и структуру стенки. Аналогичным образом изучали ВБА начиная от ее устья на протяжении не менее 4 см. По спектрограммам рассчитывали линейную пиковую (максимальную) систолическую скорость кровотока в стенозированном участке сосуда, а также градиент артериального давления (в мм рт. ст.) по следующей формуле:

      AP = 4v2 ,

      где АР – градиент артериального давления, v – пиковая систолическая скорость кровотока. При расчете скорости вводили коррекцию на угол между  направлением ультразвукового луча и потоком крови. По характеру  спектра частот оценивали характер кровотока: ламинарный и турбулентный, типичный для стенозированного сосуда. Нормальными считали скорость кровотока по чревному стволу до 1 м/с, диаметр сосуда – до 5мм.

         В результате комплексного исследования  у 109 детей был выявлен только КСЧС. В этой группе больных большинство составляли девочки: 65 человек (59,7 %), мальчиков было 44 (40,3 %). Распределение пациентов в зависимости от возраста представлено в табл. 1.

                Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста.

        Из таблицы видно, что большинство составили подростки в возрасте от 15 до 18 лет – 70 (64,3 %).

         Ультразвуковое дуплексное сканирование позволило определить экстравазальную компрессию ЧС, не прибегая к такому инвазивному методу исследования, как абдоминальная аортография. Это особенно важно в детской практике.

         Признаками КСЧС были видимая  зона стеноза (уменьшение диаметра  сосуда на 50 % и более) и постстенотическое расширение, а также изменение скорости и характера кровотока. Выявляли его турбулентность и увеличение скорости свыше 1 м/с. Следует отметить, что у пяти больных КСЧС был компенсирован. Компрессионный стеноз ЧС считали компенсированным, если скорость кровотока незначительно превышала норму (1 м/с), диаметр сосуда был сужен до 4 мм, и отсутствовало постстенотическое расширение, или когда стеноз был позиционный, т. е. явления стенозирования наблюдали только в положении стоя. При этом гемодинамические изменения были незначительны.

         Выбор тактики лечения зависел  от выраженности стеноза ЧС. В  случаях, когда КСЧС был компенсирован,  назначали анальгетики и спазмолитики. Контрольную допплерографию проводили  один раз в год.    

         Показанием к хирургическому лечению были упорный болевой синдром, ухудшающий качество жизни больного, и гемодинамически значимый КСЧС. Операцию декомпрессии ЧС выполняли под эндотрахиальным наркозом в положении больного лежа на спине. При проведении верхнее-срединной лапаротомии ориентиром для нахождения чревного ствола служила левая желудочная артерия (ar.gastrica sinistra). Декомпрессию проводили путем пересечения, а у части больных – иссечения сдавливающих структур: срединной дугообразной связки диафрагмы, внутренних ее ножек и нейрофиброзной ткани чревного сплетения. Интраоперационно оценивали кровоток в ЧС по степени восстановления наружного диаметра сосуда в месте его сдавления. Во время операции выполняли тщательную ревизию органов брюшной полости. Оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения КСЧС проводили по совокупности клинических данных и результатов ультразвукового дуплексного (тримплексного) сканирования.

            Всего было оперировано 104 ребенка  в возрасте от 5 до 18 лет. В 94 случаях констатировано полное выздоровление. У других пациентов боли сохранялись, хотя интенсивность их значительно уменьшилась.

         Таким образом, одной из причин  хронического абдоминального синдрома  у детей может быть компрессионный  стеноз ЧС. Для выявления этого заболевания в детском возрасте предпочтение должно отдаваться ультразвуковому дуплексному сканированию непарных висцеральных артерий, поскольку данный метод диагностики является неинвазивным и менее дорогостоящим. Хирургическое лечение снимает болевой синдром и нейровегетативные расстройства, улучшает качество жизни детей.

Оглавление:

Список используемой литературы:

1. Ашкрафт К.У., Холдер T.М. Детская хирургия. - СПб, Пит-Тал, 1997, т. 1;
2. Журнал «Трудный пациент» №2-2006-Педиатрия / Компрессионный стеноз чревного ствола как одна из причин хронических болей в животе у детей;
3. Игнашов А.М. Клиника и морфология при экстравазальном стенозе чревного ствола // Архив патологии. 1980. № 6;
4. Найхус Л.М., Вителло Д.М., Конден Р.Э. Боль в животе. - М., Бином, 2000;
5. Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнашов А.М. Ишемическая болезнь органов пищеварения. Л., 1985.