Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени

     Из  всех пищевых продуктов, употребляемых  человеком, наиболее часто к возникновению  зависимости приводит алкоголь. Существует прямая связь между алкогольной зависимостью и повреждением печени: злоупотребление алкоголем ведет к развитию алкогольной болезни печени (АБП), которая проявляется тремя основными формами - стеатозом, гепатитом и циррозом.

     Алкоголь  относят к прямым гепатотоксичным агентам и его опасные и безопасные дозы уже давно определены.

     Большинство исследователей считают, что прием 40-80 г этанола в день на протяжении 10-12 лет вызывает риск развития АБП. Однако от тяжелых поражений печени - гепатита и цирроза - страдает менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в  опасных дозах. Это свидетельствует  о том, что в патогенез алкогольной  болезни помимо прямого токсического эффекта этанола вовлечены наследственные факторы и воздействие окружающей среды.

Факторы риска алкогольной  болезни печени:

• употребление алкоголя в дозах, превышающих 40-60 г этанола ежедневно для мужчин и 20 г для женщин;
• генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих алкоголь;
• пол — у женщин склонность к прогрессированию выше;
• применение препаратов, метаболизирующихся в печени;
• инфекция гепатотропными вирусами;
• иммунные факторы;
• дефицит пищевых веществ.

Патогенез алкогольных поражений  печени

   Выделяют  следующие прямые и непрямые эффекты  воздействия этанола на печень, лежащие  в основе алкогольных поражений  печени:

• дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры;
• повреждающий эффект ацетальдегида;
• нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;
• нарушение иммунных реакций;
• повышение коллагеногенеза,
• стимуляция канцерогенеза.

Классификация

     Современная классификация алкогольной болезни  печени основана на клинико-морфологических  критериях. Выделяют четыре формы алкогольной  болезни печени:

1. алкогольная жировая дистрофия печени,
2. алкогольный гепатит,
3. алкогольный фиброз и склероз печени,
4. алкогольный цирроз печени.

Клиника

     Жировая дистрофия характеризуется диффузным  патологическим внутри- и внеклеточным отложением жировых капель. Часто  протекает бессимптомно, и больные  попадают под наблюдение врача случайно, при выявлении гепатомегалии. Жировые включения локализуются преимущественно во 2 и 3 зонах печеночной дольки; в более тяжелых случаях жир распределяется диффузно. В большинстве случаев включения имеют крупные размеры (макровезикулярный стеатоз). Функциональные пробы печени мало изменены: у трети больных выявляют гипербилирубинемию, гипарлипидемию.

     Стеатоз  печени у многих больных протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при обследовании. В других случаях пациенты указывают на анорексию, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастрии, тошноту. При пальпации печень увеличенная, гладкая, с закругленным краем.

     Алкогольный гепатит — это острое или хроническое  прогрессирующее дегенеративно-воспалительное повреждение печени у алкоголиков. Клиническая картина варьирует  от бессимптомной гепатомегалии до развития печеночной недостаточности. Из практических соображений целесообразно выделять латентный, желтушный и холестатический варианты течения заболевания.

     Латентная  форма, как следует из ее названия, не дает самостоятельной клинической  картины и диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

     Желтушная форма встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха; последняя не сопровождается кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит, септицемия.

     Холестатическая  форма сопровождается выраженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина схожа с острым холангитом.

     Фульминантный гепатит отличается быстрым прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности. Смерть наступает обычно в состоянии печеночной комы.

     В развитии цирроза печени важным патогенетическим фактором, наряду с воспалительно-некротическими изменениями, является фиброз.

Диагностика

Физикальные методы обследования:

• опрос – обязательное уточнение количества и длительности приема алкогольных напитков, толерантности  к алкоголю, наличия психической  и физической зависимости;

• осмотр – выявление  желтушности кожи, наличия на коже расширенных сосудов, пальмарной эритемы, сосудистых звездочек; оценка размеров печени, селезенки; наличие асцита.

Лабораторные  исследования

Обязательные:

• определение общего белка крови – может наблюдаться  гипопротеинемия;

• определение белковых фракций крови – диспротеинемия;

• мочевина – повышение;

• креатинин – повышение;

• билирубин и  его фракции в сыворотке крови  – в пределах нормы или повышение;

• сахар крови  – в пределах нормы или гипо- или гипергликемия;

• клинический анализ мочи – в пределах нормы;

• фибриноген в плазме крови – в пределах нормы или  снижение;

• ГГТП – повышение  содержания;

• АсАТ – повышение активности;

• АлАТ– повышение активности;

• ЩФ – повышение;

• ХК – снижение;

• липопротеины – повышение;

• HBS Ag – отсутствие.

При наличии показаний:

• протромбиновый индекс – снижение;

• время свертывания  крови – увеличение.

Инструментальные  и другие методы диагностики

Обязательные:

• УЗИ печени –  увеличение размеров, повышение акустической плотности паренхимы, жировая инфильтрация паренхимы.

При наличии показаний:

• пункционная биопсия  печени – наличие алкогольного гиалина в гепатоцитах.

Консультации  специалистов

Обязательные:

• нарколога.

При наличии показаний:

• инфекциониста, хирурга.

Дифференциальный диагностика

Алкогольный стеатоз необходимо дифференцировать с неалкогольным стеатозом или стеатогепатитом, который развивается на фоне избыточной массы тела, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т.д. При данной патологии в анамнезе у больных отсутствует указание на прием алкогольных напитков. Основная задача состоит в установлении этиологического фактора заболевания, так как лабораторные и гистологические признаки алкогольного и неалкогольного стеатоза очень схожи.

Алкогольный гепатит  следует дифференцировать с различными формами холестаза другой этиологии, лекарственным гепатитом, вирусным гепатитом. С этой целью необходим тщательный сбор анамнеза заболевания, использование специфических серологических маркеров. Характерная гистологическая картина алкогольного гепатита, однако, затрудняет дифференциальную диагностику его с неалкогольным стеатогепатитом.

Алкогольный цирроз печени следует проводить с циррозами  другой этиологии (для этого тщательно  выясняют этиологический фактор заболевания) и фокальной нодулярной гиперплазией. Необходимо исключить первичный гепатоцеллюлярный рак или метастатическое поражение печени.

Лечение

     Основной  принцип лечения АБП - воздержание  от употребления алкоголя. При выполнении этого требования на стадии стеатоза и гепатита возможно обратное развитие патологического процесса. Питание больных АБП должно быть полноценным, его калорийность - 25-35 ккал и 1-1,25 г белка на 1 кг идеальной массы тела в день. Для пациентов с острой энцефалопатией количество белка ограничивается до 20 г в день до улучшения состояния с постепенным увеличением его содержания в пищевом рационе как минимум до 0,5 г/кг в день. Для больных, находящихся в коме или продолжающих употреблять алкоголь до развития комы, белки на некоторое время полностью исключаются.

     Кортикостероиды используются только в случаях тяжелого алкогольного гепатита либо у пациентов с энцефалопатией для снижения летальности.

     S-аденозилметионин (гептрал, фирма "Knoll", Германия) представляет собой природное вещество, которое входит в состав различных тканей организма и играет ключевую роль в метаболизме печени.

Гептрал вначале назначают парентерально по 5-10 мл (400-800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10-14 дней, а затем по 400-800 мг (1 -2 таблетки) 2 раза в день. Продолжительность курса лечения - в среднем 2 мес. Препарат не следует назначать при азотемии и в первые 6 мес беременности.

     Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале Н) - очищенная смесь полиненасыщенных фосфолипидов (преимущественно фосфатидилхолина), полученных из соевых бобов.

     Трансплантация  печени - единственный эффективный метод лечения терминальных стадий ее поражения, в том числе АБП.

     Другие  направления в  лечении АБП 

     Анаболические стероиды - изменяют синтез нуклеиновых кислот и белков. У истощенных пациентов указанные средства в качестве дополнения к диетотерапии могут продлить сроки выживаемости. Однако они отличаются потенциальной гепатотоксичностью и должны применяться с большой осторожностью.

     Колхицин - имеет свойство уменьшать вызванные алкоголем воспалительный ответ и отложение коллагена в печени. В одном из клинических исследований показано достоверное увеличение продолжительности жизни с 3,5 года у пациентов контрольной группы до 11 лет у леченных колхицином больных с обратным развитием фиброзной ткани, что было подтверждено повторными биопсиями.

     Силимарин - активный ингредиент расторопши пятнистой (остропестрой) - обладает способностью к нейтрализации свободных радикалов и иммуномодуляции.

     Инсулин и глюкагон - способствуют нормализации печеночных ферментов.

     Д-пеницилламин - уменьшает фиброгенез и предупреждает прогрессирование АБП.

     Пропилтиоурацил - способен уменьшать потребность гепатоцитов в кислороде и снижать степень гипоксии в перивенулярной зоне больных АБП.

     Налтрексон - антагонист опиоидных рецепторов .

Критерии  эффективности и  продолжительность  лечения

     Уменьшение  клинических проявлений заболевания, нормализация биохимических показателей  функции печени. При алкогольном  циррозе отсутствие явлений печеночной энцефалопатии, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, уменьшение или отсутствие отечно-асцитического синдрома.

     Выздоровление возможно только на стадии алкогольного стеатоза. Данных о среднестатистических показателях выздоровления нет.

     Стационарное  лечение острого алкогольного гепатита – 4-6 недель; цирроза печени – 3-4 недели.

Профилактика

• отказ от алкоголя,

• контроль за употреблением медикаментов, особенно гепатотоксических,

• при алкогольном  стеатозе печени и гепатите – полноценная по белку и витаминам диета,

• ограничение белков в диете при декомпенсированном алкогольном циррозе печени,

• предотвращение запоров  и нарушений микробиоценоза кишечника. 

     Заключение

     Алкогольная болезнь печени - проблема не только здравоохранения, но и всего общества. Для ее решения необходимы фундаментальные  медико-социальные программы. Залогом  успеха является лечение алкогольной  зависимости, так как на любой  стадии болезни абстиненция приводит к улучшению ее течения. К сожалению, на поздних стадиях АБП может  прогрессировать даже при воздержании  от приема алкоголя. Материальные затраты  на лечение таких пациентов очень  велики. Так, в 1993 г. в США на лечение  пациентов с разными формами  АБП израсходовано 2,5 млрд долларов, 60% из которых составили затраты на больных циррозом печени. Поиск новых лекарственных веществ и лечебных схем для больных АБП продолжается.