Акушерские кровотечения

 

Содержание.

Введение……………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………3

1. Кровотечения в  первом триместре беременности ………………………………………………………………………. 3

1. Основные причины кровотечений в первом триместре беременности…………………….3
2. Самопроизвольные выкидыши ………………………………………………………………...……………………..3
3. Пузырный занос…………………………………………………………………………………….………………….……….4
4. Шеечная беременность……………………………………………………….……………………………………………4
5. Полипы цервикального канала………………………………………………………………………………………..5
6. Рак шейки матки…………………………………………………………………………………………………………….. 5

2. Кровотечения  во второй половине беременности ………………………………………….……………………………..5

1. Основные причины кровотечений …………………………………………………………………………………5
2. Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты …………………………………………………………………………………………………………………………5
3. Дифференциальная диагностика кровотечений при ПП, ПОНРП и разрыве матки………………………………………………………………………………………………………………………………..6
4. Тактика врача при кровотечении при предлежании плаценты…………………….………….7
5. Разрыв матки…………………………………………………………………………………………………………………. 8

3. Кровотечения в  родах …………………………………………………………………………………………………………………………8

1. Кровотечения в первом периоде родов……………………………………………….……………………… 8
2. Разрыв шейки матки……………………………………………………………………………………………………… 8
3. ПОНРП ………………………………………………………………………………………………………………………………8
4. Разрыв матки …………………………………………………….……………..……………………………………………9
5. Кровотечения во втором периоде родов………..…………………………………………………………… 9
6. ПОНРП ………………………………………………………………….……………..……………………………………………9
7. Разрыв матки……………………………………………………….………………………………………………………… 9
8. Кровотечения в третьем периоде родов……………………………………….…………………………… 9
9. Плотное прикрепление………………………………….……………………………………………………………… 9
10. Приращение…………………………………………………………………………………………………………………….. 9

4. Кровотечения в  раннем послеродовом периоде ………………………………………………………………………………9

1. Основные причины кровотечений в раннем послеродовом периоде…………..………… 9
2. Варианты гипотонических кровотечений………………………..………………….……………… 10
3. Задачи операции РОПМ……………………………………………………………………………….….………… 10
4. Последовательность операции ручного обследования полости матки…………….10
5. Последовательность остановки гипотонического кровотечения ……………………10 
   

Акушерские  кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.

Особенностями акушерских кровотечений являются:

• массивность и внезапность их появления;
• как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме;
• кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом;
• особенности патофизиологических изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, поздним гестозом;
• для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии;
• нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения.

Основные причины нарушения  гемодинамики при акушерских кровотечениях  — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого  русла. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных  процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и  других систем организма. Происходит нарушение  водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного  равновесия (КЩР), гормональных соотношений, ферментных процессов.

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской  смертности, составляя в ее структуре  в чистом виде — 20–25%, как конкурирующая  причина — 42%, а как фоновая  — до 78% случаев. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению  к общему числу родов, при этом 2–4% акушерских кровотечений связаны  с гипотонией матки в последовом и раннем послеродовом периоде, около 1% случаев возникают при преждевременной  отслойке нормально расположенной  плаценты и предлежании плаценты.

 

Кровотечения  в первом триместре беременности.  

 Основные причины  кровотечений в первом триместре  беременности:

1.       Самопроизвольные выкидыши

2.       Кровотечения, связанные с пузырным заносом

3.       Шеечная беременность

4.       Патология шейки матки – полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки – встречают реже, чем первые 3 группы.

Самопроизвольные выкидыши.

Диагностика основана на:

• определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагрубание молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки).
• При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменениях шейки матки.
• Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.
• Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести выскабливание полости матки).
• Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P.V. или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного  загнутого пальца.  Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины.
• При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P.V. или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается в  выскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.
• При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

Пузырный занос.

Основная характеристика этой патологии  заключается в том, что ворсины  хориона превращаются в груздевидные образования.  И все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичное  превращение. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины: перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с нарушениями гормональной функции яичников.  

Диагностика основана на:

• определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам беременности. В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени.
• При пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но только позже.

 

 Диагноз пузырного заноса ставится на основании  несоответствия размеров матки сроку  задержки менструации, что можно  определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики  пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению  с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в  тысячу раз. 

Кровотечение может остановлено  только одним путем – выскабливание  полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно  под внутривенным введением утеротоников и  необходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более ориентирован с полости матки. Необходимо быть осторожным так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплость до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.  

Шеечная беременность. 

Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего  до 12 недель. В группу риска по развитию шеечной беременности являются женщины  с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки, нарушение  менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.  

Диагноз может быть поставлен при  специальном гинекологическом или  акушерском исследовании: при осмотре  шейки в зеркалах шейка матки  выглядит бочкообразной, со смещенным  наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого  срока беременности.. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что  нарушается  структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.  Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ – нельзя проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.

Полипы цервикального  канала. 

Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание  децидуальной ткани, и ее избыток  спускается в цервикальный канал. Такой  полип чаще всего отпадает сам, или  его можно удалить осторожно  откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания  полости матки, с проведением  гемостатической терапии, и сохраняющей  беременность терапии.  

 

 

 Рак шейки матки. 

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология  развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством  родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых  партнеров. Рак шейки матки как  правило диагностируется при  обязательном осмотре  шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках,  удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!

К акушерским кровотечениям относятся  кровотечения, связанные с внематочной  беременностью. Если раньше женщина  погибала от кровотечения при внематочной  беременности, то ее смерть рассматривалась  как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как  акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом  трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв матки, и  давать клинику внематочной беременности.

Кровотечения  во второй половине беременности. 

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

1.       Предлежание плаценты

2.       Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

3.       Разрыв матки. 

 

 

 В настоящее  время, после появления УЗИ, и  стали ставить диагноз предлежания  плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.  

 

Предлежание плаценты и  преждевременная отслойка нормально  расположенной плаценты.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6%  от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты.  Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.