Акушерский перитонит

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
ИМ. С.Д.АСФЕНДИЯРОВА 
  
 
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1 
  
 Заведующая кафедрой, доцент Г.К. Омарова  
  
  
  
   
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Алматы, 2012 уч. год  

Введение

 

• Акушерский перитонит в 98% случаев обусловлен осложнением кесарева сечения, 1-2% - обострение воспалительных заболеваний придатков матки
• Частота перитонита после кесарева сечения  в среднем 0,5-1,5%

Послеродовым инфекционные осложнения

 

• болезни, наступившие в результате инфицирования родовых путей, а так же септические процессы возникшие во время беременности, родов и продолжающиеся развиваться в послеродовом периоде

Заболевания вызывают патогенные возбудители :

 

• Стафилококк
• В- гемолитический стрептококк группы А и Д
• Кишечная палочка
• Анаэробы
• Протей
• Полимикробная инфекция.

 

 

Классификация

 

• Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки), инфинцирование послеоперационной раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения.
• Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метроэндометрит, параметрит, сальпингоофорит, ограниченный тромбофлебит, абсцесс малого таза.
• Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: прогрессирующий тромбофлебит, перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция.
• Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

 

МКБ 10: класс XV 

 

• O85 Послеродовой сепсис 
  Послеродовой(ая): 
  • эндометрит 
  • лихорадка 
  • перитонит 
  • септицемия 
  При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).

Перитонит

 

• Это осложнение после операции кесарева сечения, характеризующийся воспалением швов на матке, инфицированием брюшины и реакцией со стороны передней брюшной стенки.

Пути  инфицирования

 

• 30% случаев – контаминация инфицированным содержимым полости матки во время кесарева сечения
• 15% случаев – проникновение кишечной микрофлоры в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника
• 55% - несостоятельность швов на матке при эндометрите

В связи  с этим, Классифицируют:

 

• Ранний перитонит
• Перитонит на фоне длительного пареза кишечника
• Поздний перитонит

Факторы риска

 

• Воспалительные заболевания женских половых органов
• Пролонгированные роды
• Длительный безводный период
• Нарушение правил асептики при операции
• Хронические экстрагенитальные очаги инфекции
• Патологическая кровопотеря
• Иммунодифицит
• Гипертензия беременных

Критерии  диагностики

 

• Микробиологическое событие (факт кесарева сечения)
• Местная воспалительная реакция
• Синдром системного воспалительного ответа

Лабораторные  исследования

 

• ОАМ
• Время свертывания крови
• Гемастазиограмма
• Креатинин сыворотки крови
• Электролиты
• БХ: Билирубин, АЛТ,АСТ, белок, белковые фракции
• Бак.посев (кровь, мокрота, моча, отделяемое из раны)
• Лактат, газы крови

 

Инструментальные  исследования

 

• ЭКГ
• ЭХО-кардиография
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости
• Рентгенография органов грудной полости

«РАННИЙ»  ПЕРИТОНИТ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

 

  ПАТОГЕНЕЗ: инфицирование брюшины во время операции кесарева сечения.

  НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ : 1-2 сутки после операции.

  АНАМНЕЗ: хориоамнионит в родах, длительный безводный период, затяжные роды.

  ДИАГНОСТИКА:

• Выражены симптомы интоксикации - лихорадка, тахикардия, сухость слизистых оболочек, тахипноэ;
• Симптомы раздражения брюшины, боль, «мышечная защита», симптом Щеткина - Блюмберга не выражен;
• Парез кишечника;
• Гематологическая картина: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускоренная СОЭ.

 

 

Лечебная тактика: консервативная комплексная интенсивная терапия в течении 18-24 ч

 

 

 

• Восполнение ОЦК, управляемая гемодилюция и регуляция микроциркуляции – РЕОПОЛИГЛЮКИН,НЕОГЕМОДЕЗ, р-р ГЛЮКОЗЫ, форсированный диурез.
• Антибактериальная терапия. Рациональной стартовой терапией следует считать защищенные пенициллины (АУГМЕНТИН1,2 х 3-4 раза в сутки) либо карбапенемы (ТИЕНАМ),ЦИФРАН, ТАВАНИК.
• Ликвидация дисфункции белка- трансфузия плазмы, белковых препаратов.
• Восстановление функции кишечника- применение назогастрального зонда, прозерина, электростимуляции кишечника, очистительные клизмы.
• Деконтаминация кишечника(ЦЕФУРОКСОЗИД, ПОЛИМИКСИН).
• Введение калия, регуляция КЩС..
• Антигистаминные препараты (Супрастин, Димедрол).
• Ингибиторы протеаз (ТРАСИЛОЛ, КОНТРИКАЛ).
• С целью иммуностимуляции – в 1-2 сутки переливание РОВОАК.
• ПА, ПС.

                    ПОСТОЯННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 12-24 часа, при безуспешном лечении – оперативное вмешательство

ПЕРИТОНИТ НА ФОНЕ ДЛИТЛЬНОГО ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА  ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

 

ПАТОГЕНЕЗ: инфицирование брюшины вследствии нарушения барьерной функции кишечника при упорном его парезе и динамической непроходимости.

  НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ: 3-4 сутки после операции.

ДИАГНОСТИКА:

• симптомы интоксикации - лихорадка, тахикардия, сухость слизистых оболочек, тахипноэ - выражены
• Симптомы раздражения брюшины, боль, «мышечная защита», симптом Щеткина - Блюмберга не выражен;
• Парез кишечника, переходящий в «паралитическую» динамическую непроходимость, редко- острое расширение желудка, в желудке – застойное содержимое, экссудат в брюшной полости
• Гематологическая картина: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфоцито- и моноцитопения, ускоренная СОЭ

 

 

Лечебная  тактика

 

• Хирургическое лечение.

-предоперационная  подготовка: дезинтоксикация, АБ терапия

-оперативное  лечение – экстрипация матки с трубами и дренированием брюшной полости

-симптоматическая  терапия

Обязательно соблюдение принципов последовательности.

Поздний перитонит после кесарева сечения

 

ПАТОГЕНЕЗ: инфицирование брюшины вследствие неполноценности швов на матке

  НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ : 4-9 сутки после операции.

ДИАГНОСТИКА:

• Выражены симптомы интоксикации - лихорадка, тахикардия, сухость слизистых оболочек, тахипноэ не выражены в реактивной фазе, но нарастают в фазе интоксикации;
• Симптомы раздражения брюшины, боль, «мышечная защита», симптом Щеткина - Блюмберга ярко  выражены;
• Парез кишечника постепенно нарастает. Экссудат.
• Гематологическая картина: лейкоцитоз умеренный
• Лечебная тактика хирургическое лечение

 

Таким образом

 

• В течении 10-12 часов консервативная терапия, в противном случае заменяет предоперационный период.
• Объём хирургического вмешательства зависит от наличия сепсиса и от состояния больной. Для планирования операции применяют срочные лабораторные исследования
• важно правильного ведения послеоперационного периода. обязательны инфузионная терапия и коррекция электролитных расстройств калийсодержащими растворами под контролем ЦВД, диуреза, показателей гемодинамики

Заключение

 

• Многокомпонентное комплексное лечение обеспечивает положительный результат.
• Благоприятный исход лечения зависит от своевременности постановки диагноза и начала интенсивного лечения, проводимого с учетом особенностей клинических проявлений ПКС.
• Неудачи лечения наблюдается при генерализации инфекции,  о чем свидетельствует прогрессирующая полиорганная недостаточность
• разработан алгоритм лечебно-диагностической помощи больным, что способствует получению новой информации, совершенствованию профилактики и диагностики генерализованных форм послезаболеваний

Литература

 

• Ю.П. Вдовиченко, д. мед. н., профессор, В.И. Бойко, к. мед. н., доцент, С.Ю. Вдовиченко: Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, №8, 2008 год
• Доклад «Органосохраняющие операции при акушерском перитоните после операции кесарева сечения». Проф. Игорь Борисович Манухин (Москва).2012 год.

 

 

1