Аускультация сосудов - артерии

Аускультация  сосудов - артерии 

Артерии. Тоны и  шумы, выслушиваемые над аортой и  легочной артерией, ввиду их тесной связи с процессами, происходящими  в сердце, были рассмотрены выше. Следует лишь добавить, что систолический  шум над аортой не обязательно  указывает на сужение ее устья. Чаще он указывает на воспалительный процесс в стенке начальной части аорты (аортит) либо на склеротические изменения в ней (склероз аорты). В этих случаях возникновению систолического шума способствует шероховатость внутренней оболочки аорты, что является фактором, благоприятствующим образованию шума. 

 В отличие  от систолического шума при  сужении устья аорты, шум при  указанных изменениях начальной  части аорты короче, тише, не сопровождается  пальпаторным ощущением дрожания  и гораздо хуже проводится в шейные сосуды. Этот шум нередко усиливается при поднятии исследуемым обеих рук кверху (симптом Сиротинина). Усиление шума при этом объясняют изменением конфигурации аорты и натяжением ее стенки. 

 Громкий систолический  шум, часто сопровождаемый грубым дрожанием, может выслушиваться над рукояткой грудины при аневризме восходящей части или дуги аорты. Причиной его возникновения является внезапный переход крови сквозь сравнительно узкое отверстие в значительно расширенный просвет аорты. Иногда кроме систолического над аневризмой выслушивается и диастолический шум, зависящий от существующей одновременно недостаточности аортальных клапанов. 

 Под аускультацией  артерий следует понимать выслушивание  артерий среднего калибра, например, сонной и подключичной. В артериях малого калибра обычно никаких звуков не выслушивается. При выслушивании артерий следует приставлять стетоскоп без всякого давления, чтобы не вызвать стенотического шума в результате искусственного сужения сосудов. 

 Места выслушивания артерий предварительно определяются ощупыванием. Сонная артерия выслушивается на уровне верхнего края щитовидного хряща у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; подключичная - над ключицей, в углу между верхним краем ее и наружным краем указанной мышцы, или под ключицей, в так называемой моренгеймовской ямке; бедренная артерия выслушивается в лежачем положении исследуемого в паху Ниже середины пупартовой связки; плечевая - в локтевом сгибе при вытянутой руке. 

 На этих  артериях (как в норме, так и в патологических условиях) могут выслушиваться тоны и шумы. На сонной и подключичной артериях, ввиду близости их к сердцу, звуковые явления бывают либо проводимыми, т. е. проводятся сюда из сердца, либо местными, возникающими в артериях. В остальных артериях, более удаленных от сердца, звуковые явления всегда местного происхождения. 

 Местные тоны  на артериях возникают вследствие  внезапного напряжения артериальной  стенки при быстром расширении  ее под влиянием пульсовой  волны. Так как прохождение пульсовой волны связано с систолой желудочка, эти тоны называются систолическими, хотя они запаздывают по отношению к систоле желудочка, и тем больше, чем более артерия удалена от сердца. 

 Диастолические  тоны в сосудах, обусловленные  внезапным расслаблением сосудистой стенки, встречаются исключительно редко. Это имеет место при патологически ускоренном понижении внутрисосудистого давления после прохождения пульсовой волны, о чем речь будет идти ниже. 

 Механизм  возникновения сосудистых шумов  такой же, как и механизм возникновения сердечных шумов. Главными факторами, обусловливающими-появление сосудистых шумов, являются: сужение просвета артерий; увеличение скорости тока крови; понижение вязкости крови; повышение способности сосудистой стенки к колебаниям. 

 Основным  условием возникновения сосудистого  шума является увеличение скорости  тока крови; поэтому сосудистые  шумы, подобно неорганическим шумам  сердца, как правило, бывают систолическими, т. е. возникают во время  прохождения пульсовой волны,  когда скорость тока крови увеличивается. Появление диастолического сосудистого шума единственно возможно при недостаточности клапанов аорты, о чем подробнее будет сказано ниже. 

 Нормальные  звуковые явления в артериях. У здоровых людей на сонной  и подключичной артериях обычно выслушиваются два тона: один - более тихий, а другой - более громкий. Первый из них - систолический, местного происхождения и зависит от внезапного напряжения стенки артерии во время прохождения пульсовой волны. Второй - диастолический и представляет собой второй тон сердца, проведенный от полулунных клапанов аорты. На бедренной артерии или не выслушивается никаких звуков, или определяется один систолический тон, который, как и первый тон на сонной артерии, является местным и возникает по тому же механизму. На остальных артериях в норме не бывает никаких звуковых феноменов. 

 Если прижать  стетоскоп и вызвать этим местное  сужение артерии, то вместо  тона выслушивается стенотический  шум, опять-таки систолический.  Этот стенотический шум может  при сдавлении сосуда стетоскопом появляться и на таких артериях, на которых при выслушивании без надавливания стетоскопом ничего не определяется (например, на плечевой артерии). Отсюда следует, что артериальный шум можно считать патологическим лишь в том случае, если он выслушивается без сдавления артерии стетоскопом. В нормальных условиях артериальные шумы без сдавления сосудов выслушиваются у грудных младенцев над большим родничком (родничковый шум) и у женщин над маткой в конце беременности (маточный шум). 

 Патологические звуковые явления в артериях. Патологические тоны и шумы, выслушиваемые над артериями, могут, как и нормальные, быть либо местными, либо проводными. Само собой разумеется, что второй (диастолический) тон над сонной и подключичной артериями, который проводится с клапанов аорты, ослабевает или исчезает в тех случаях, когда он ослабевает или исчезает и над аортой, например, при недостаточности клапанов аорты и, в меньшей степени, при сужении ее устья. 

 Если пульс  имеет характер скорого (pulsus celer), т. е. если стенка артерии во время прохождения пульсовой волны растягивается быстро и сильно, как это бывает например, при недостаточности клапанов аорты, то первый (систолический) тон местного происхождения может выслушиваться и на таких артериях, на которых он в норме не выслушивается,- на плечевой, лучевой и др. 

 При недостаточности  аортальных клапанов удается  в очень редких случаях выслушивать  на бедренной артерии вместо  одного два тона (двойной тон  Траубе). Механизм происхождения  второго тона в этом случае не вполне ясен. Полагают, что при недостаточности аортальных клапанов как расширение бедренной артерии, так и спадение ее настолько внезапны и велики по своей амплитуде, что и то и другое сопровождается колебаниями артериальной стенки. 

 Шумы, выслушиваемые в патологических случаях над артериями (без сдавливания их стетоскопом) могут быть проводными и местными. К проводным относится систолический шум при сужении устья аорты и иногда при аневризме аорты, последний проводится с устья аорты не дальше сонной и подключичной артерий. Хуже проводится в эти же артерии диастолический шум при недостаточности клапанов аорты, так как проведение его происходит при этом против направления тока крови. 

 Слабые систолические  шумы местного происхождения  могут выслушиваться над сонной и подключичной артериями при малокровии. Механизм их таков же, как и механизм неорганических шумов сердца при том же заболевании (понижение вязкости крови, увеличение скорости тока крови). Местные систолические шумы, зависящие от ускорения тока крови, могут выслушиваться на этих же сосудах при базедовой болезни и при лихорадке. 

 При эндартериите (воспалении интимы артерии) иногда  можно в соответствующем участке  сосуда выслушать систолический  шум. Этот шум местного происхождения  обусловливается некоторым сужением просвета артерии, а также шероховатостью интимы в месте поражения. Над аневризмой артерии нередко выслушивается систолический шум местного происхождения, вызванный внезапным расширением просвета сосуда. 

 Систолический  шум, выслушиваемый над подключичной  артерией, может зависеть от сращений  между листками плевры в области  легочной верхушки с вовлечением  в эти сращения и подключичной  артерии. В результате при дыхательных  движениях, особенно при вдохе,  возникает временное сужение артерии и появляется шум. 

 Артериальные  шумы, выслушиваемые над зобом  при базедовой болезни, зависят  от неравномерного расширения  артерий в зобе и от ускорения  тока крови в них. 

 Довольно  частым, хотя и не постоянным, симптомом при недостаточности клапанов аорты является так называемый двойной шум Виноградова - Дюрозье над бедренной артерией. Для выслушивания этого шума следует постепенно сдавливать стетоскопом бедренную артерию на месте ее выслушивания в паху под пупартовой связкой. Сначала выслушивается один стенотический шум, а при дальнейшем сдавлении артерии, степень которого определяется эмпирически путем попеременного ослабления и усиления давления, начинает выслушиваться кроме первого также более короткий и более слабый второй шум. 

 Механизм  второго шума до сих пор  не получил общепринятого объяснения. Указание, заключающееся в том,  что первый шум возникает во  время прохождения тока крови  в нормальном направлении к  периферии, а второй - во время  обратного тока крови по направлению к сердцу неприемлемо, так как при недостаточности клапанов аорты обратный ток крови к сердцу имеется лишь в начальной части аорты, во всей же остальной артериальной системе, как и у здоровых людей, ток совершается лишь в центробежном направлении. Нельзя также согласиться с мнением о том, что второй шум вызывается дикротической волной, следующей за главной пульсовой волной. Ведь при недостаточности клапанов аорты толчок, получаемый кровью, возвращающейся в левый желудочек, от аортальных клапанов и обусловливающий дикротическую волну, слабее, чем в норме, так как кровь имеет возможность возвращаться обратно в левый желудочек; между тем, в норме дикротическая волна, более сильная, чем при недостаточности аортального клапана, не дает второго шума над бедренной артерией. 

 Второй шум  в составе двойного шума Дюрозье  объясняют еще следующим образом:  на месте сужения бедренной  артерии стетоскопом происходит  отражение крутой пульсовой волны,  свойственной недостаточности клапанов  аорты: поэтому ниже места сужения  давление в артерии не так круто падает после прохождения пульсовой волны, как бывает обычно при этом пороке и как это имеет место выше сужения. После прохождения пульсовой волны давление ниже сужения оказывается выше, чем перед ним; это обусловливает местный обратный ток крови из участка сосуда, лежащего ниже сужения, что и дает второй стенотический шум. 

 Это объяснение  может быть, однако, заменено гораздо  более простым, не требующим  гипотетического допущения обратного  тока. 

 Следует,  прежде всего, исходить из того факта, что присдавлении бедренной артерии в норме, несмотря на непрерывный ток крови, продолжающийся как во время, так и после прохождения пульсовой волны, шум выслушивается лишь во время прохождения пульсог вой волны, хотя степень сужения артерии остается все время одинаковой. Это можно объяснить лишь тем, что только в период прохождения пульсовой волны скорость тока крови достаточна, чтобы при данной степени сужения обусловить появление шума. После прохождения пульсовой волны шум не возникает, так как в это время скорость тока уменьшается. Если же при недостаточности клапанов аорты шум слышен и после прохождения пульсовой волны, то это может быть объяснено тем лишь, что при этом пороке скорость тока крови настолько выше нормальной, что и после прохождения пульсовой волны ее достаточно, чтобы при данной степени сужения вызвать появление шума. Так как скорость эта все же меньше, чем во время прохождения пульсовой волны, причем в силу крутого падения диастолического давления она быстро уменьшается, второй шум слабее и короче первого. Увеличение скорости тока крови при недостаточности клапанов аорты зависит от большей, чем в норме, быстроты и силы сокращения левого желудочка, а также от рефлекторного расширения артериол при этом пороке. 

 Двойной шум  может иногда выслушиваться также при некоторых анемиях и при базедовой болезни. И в этих случаях причиной его является, по-видимому, свойственное этим заболеваниям ускорение тока крови. 

 Вены. Скорость  тока крови в венах у здоровых  людей слишком мала и равномерна, чтобы вызвать такое напряжение их стенок, какое необходимо для возникновения звуковых явлений. Поэтому в нормальных условиях движение крови в венах не сопровождается ни тонами, ни шумами. 

 В патологических  условиях возникновению шума  в венах способствуют те же факторы, которые имеют значение для возникновения его в сердце или в артериях, а именно: увеличение скорости тока крови, уменьшение вязкости крови, повышенная способность стенок к колебаниям и изменения просвета сосуда. (Само собой разумеется, что диагностическое значение следует придавать лишь тем венным шумам, которые выслушиваются без надавливания стетоскопом). 

 Из всех  венных шумов наиболее важным  в диагностическом отношении  является так называемый «шум  волчка», который часто выслушивается над яремными венами при анемиях. Свое название этот шум получил ввиду сходства с шумом, производимым вертящимся волчком.