Омс в системе социального страхования

 

ОМС в системе обязательного  медицинского страхования

 

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы обязательного медицинского страхования в системе социального страхования

1.1Понятие и сущность обязательного медицинского страхования (ОМС)

1.2 Базовая программа

1.3Договор ОМС

1.4Финансовое обеспечение медицинского страхования

Глава 2

2.1 Роль ОМС в системе социального  страхования

2.2 Бюджет Федерального фонда

2.3 Динамика и анализ бюджета  Федерального фонда ОМС

Заключение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Одна из важнейших потребностей человека, которая определяет его  способность к труду и обеспечивает гармоничное развитие личности - забота о здоровье. Страхование в сфере  медицины способствует появлению дополнительной возможности у государства в  организации охраны здоровья и социальной защиты населения, содержит в себе организационные  и экономические основы рационального  финансирования системы здравоохранения, повышения качеств медицинских  услуг, обеспечения определенного  уровня свободы потребителя в  их получении.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  осуществляется в силу закона, а  добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем  и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. В данной курсовой работе, речь пойдет об обязательном медицинском страховании. 
Актуальность данной темы заключается в том, что в настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию системы ОМС в России.

Введение обязательного медицинского страхования - один из важнейших аспектов реформы здравоохранения, проводимой в России, оно направлено на решение  вопросов оказания медицинской помощи населению в современных условиях. ОМС призвано привлечь в здравоохранение  дополнительные финансовые средства, повысить устойчивость системы здравоохранения  и обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых  взносов и платежей в объеме и  на условиях соответствующих программ ОМС.

Цель курсового проекта –  раскрыть сущность понятия «обязательное  медицинское страхование», установить особенности, признаки, функции и  принципы регулирования системы  обязательного медицинского страхования  в России, исследовать роль и выявить  значение обязательного медицинского страхования, выявить особенности  обязательного медицинского страхования  на современном этапе.

Задачи работы:

·  рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ.

·  определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование.

·  изучить фонды обязательного медицинского страхования в России, их задачи и функции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1. Теоретические  основы обязательного медицинского страхования в системе социального  страхования

1. Понятие и сущность обязательного медицинского страхования (ОМС)

 

Обязательное  медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования^[1].

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

1. Субъектами обязательного  медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд ОМС.  

 

2. Участниками  обязательного медицинского страхования  являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские  организации;

3) медицинские организации.

 

Застрахованные  лица 

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно  или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением  высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении  иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие  право на медицинскую помощь в  соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому  договору или гражданско-правовому  договору, предметом которого являются  выполнение работ, оказание услуг,  а также по договору авторского  заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами  крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами  семейных (родовых) общин коренных  малочисленных народов Севера, Сибири  и Дальнего Востока Российской  Федерации, проживающие в районах  Севера, Сибири и Дальнего Востока  Российской Федерации, занимающихся  традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся  по очной форме в образовательных  учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего  профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или  опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому  договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и  приравненных к ним в организации  оказания медицинской помощи лиц.

1.2 Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования  оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих  случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Субъектами РФ гарантируется  также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе  ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь в учреждениях  здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением  заболеваний, передаваемых половым  путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах  питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных  нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой  системы, болезнях кожи и подкожной  клетчатки, болезнях костно-мышечной системы  и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях  и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях  и хромосомных нарушениях у взрослых.^[2] В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются  за счёт средств бюджета России следующие  виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

1.3 Договор ОМС

• в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;
• является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;
• содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;
• включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объем, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащии страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца

^{[2]( http://ria.ru/society/20110101/316113966.html) (http://www.profsro.ru/novosti-zakonodatelstva/novyiy-zakon-ob-obyazatelnom-meditsinskom-straho.html)}. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011-2013 годов.

Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного  медицинского страхования (ОМС), обязанный  в соответствии с Законом «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в  отношении определенной категории  граждан, наделенный с этой целью  определенными правами и обремененный определенными обязанностями.